吉兰-巴雷综合征:脑脊液蛋白-细胞分离有何意义?

吉兰-巴雷综合征:脑脊液蛋白-细胞分离有何意义?

原创 作者:梁衍舜 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-25 19:58 发表于浙江

原文地址:吉兰-巴雷综合征:脑脊液蛋白-细胞分离有何意义?

文中缩写释义:

ACD:albuminocytologic dissociation,脑脊液蛋白细胞分离;CSF:Cerebrospinal Fluid,脑脊液;CSF-TP:CSF total protein,CSF 总蛋白;GBS:Guillain-Barr´e syndrome,吉兰-巴雷综合征;GBS-DS:GBS disability score,GBS 残疾评分;Ig:immunoglobulin,免疫球蛋白;IGOS:International GBS Outcome Study,国际 GBS 转归研究;IQR:interquartile range,四分位数间距;LP:lumbar puncture,腰椎穿刺;MFS:Miller Fisher syndrome,Miller Fisher 综合征;MRC:Medical Research Council,医学研究理事会;NCS:nerve conduction study,神经传导研究;OR:odds ratio,比值比;PE:plasma exchange,血浆置换。

吉兰等于 1916 年报道了 2 例脑脊液(CSF)细胞计数正常、蛋白水平升高的急性弛缓性麻痹,又称脑脊液蛋白细胞分离(ACD)的患者,被称为吉兰-巴雷综合征(GBS)。GBS 的诊断依赖于临床检查,并有神经生理学和脑脊液检查结果的支持。然而,ACD 的诊断价值一直存在争议,且缺乏对 ACD 的严格定义。

为进一步研究 GBS 患者 CSF-TP 水平和 CSF 细胞计数的变化与临床特征及变异型、电生理亚型、病情严重程度及转归的关系,Al-Hakem H 等使用 GBS 转归研究(IGOS)的国际数据进行了相关研究,回答了上述问题,展现了上述问题的现实世界。该文近期发表于 Neurology 杂志,为我们进一步诊治 GBS 提供了新的视角。

该研究纳入 19 个国家/地区的 155 个研究中心,2012 年 4 月至 2017 年 5 月期间纳入 IGOS 共 1500 人。本文作者重新制定了自己的研究方案,对其中既进行了 LP 又检查了 CSF 的 1231(89%)名患者进行了再研究,结果发现GBS 患者 CSF 相关问题的真实世界如下:

01

基线特征(n = 1231)

入组患者中位年龄为 50 岁(IQR 33~64),60% 为男性患者。CSF-TP 中位数为 0.67 g/L(IQR 0.41~1.21),无力发作后至实施 LP 的中位时间为 4 天(IQR 2~7)。

1)CSF-TP 水平:70% 的患者 CSF-TP 水平升高(> 0.45 g/L),这取决于 LP 的时机。只有 52% 的患者在第 3 天时 CSF-TP 水平升高,86% 的患者在第 7 天升高。CSF-TP 升高在男性(73%)中比在女性(66%)患者中更常见。

2)脑脊液细胞计数,见表 1。

表 1 脑脊液细胞计数

[]

3)ACD 的发生情况:见表 2。

表 2 ACD 发生率

[]

注:

* Brighton 标准:CSF-TP 值 > 0.45 g/L 且 CSF 细胞计数 < 50 个细胞 / μL。** Asbury and Cornblath 标准:细胞计数 ≤ 10 个细胞/μL 且 CSF-TP > 0.45 g/L 被认为符合典型 GBS。*** < 5 个细胞/μL。**** 年龄相关参考值:30 d~14 岁:0.15~0.45 g/L,14~30 岁:0.15~0.50 g/L,30~50 岁:0.15~0.60 g/L,50~80 岁:0.20~0.70 g/L,80~200 岁:0.20~0.75 g/L。

02

CSF-TP 水平与临床和神经生理学特征的关系

1)CSF-TP 水平升高与面肌无力存在关联,这种关联在校正 LP 时间后仍然存在。

2)眼球运动障碍与较低的 CSF-TP 水平(0.49 g/L)相关。

3)70% 的动眼神经受累患者为 Miller Fisher 综合征(MFS)或 MFS-GBS 重叠变异型。

4)应用静脉免疫球蛋白(IVIg)或血浆置换(PE)治疗在 CSF-TP 升高和未升高的患者之间没有差异。

5)更多的 CSF-TP 升高的患者在 LP 治疗前接受了治疗;接受治疗的患者在 LP 前后的 CSF-TP 中位数差异无统计学意义。

GBS 其余主要亚型 CSF-TP 的变化见表 3。

表 3 GBS 主要亚型 CSF-TP 的变化

[]

03

CSF 细胞计数与临床及 NCS 特征的关系

1)较高的 CSF-TP 水平与较高的 CSF 细胞计数(rs = 0.133,p < 0.001)相关。CSF 细胞计数与发病-LP 的时间、地理区域、先前事件、感觉缺陷、无力的分布或颅神经受累无关。

2)细胞数 < 5 个/μL 的患者与 5~49 个/μL 和 ≥ 50 个/μL 的患者相比,在性别、年龄和临床特征方面差异均无统计学意义。

3)尽管不显著,≥ 50 cells/μL 的患者似乎更年轻,报告的早期事件更少,疾病更严重,预后更差。

IVIg 治疗与 CSF 细胞计数的关系见表 4。

表 4 IVIg 治疗与 CSF 细胞计数的关系

[]

10 例 CSF 细胞计数 ≥ 50 个/μL 的患者随访至少 1 年(范围 1~3 年),结果发现:该组患者均因细胞计数高而被定为 Brighton 标准 3 级。但所有患者均有双侧肢体软弱无力,病程呈单相,均有反射性,并在不到 28 天内进展至临床最低点。9 例患者 CSF-TP 水平升高,7 例(88%)NCS 表现符合 GBS 的其中一种亚型。

04

CSF-Tp 水平的预后价值

入组 2 周和 4 周后不能独立行走(GBS-DS > 2)的患者较能独立行走(GBS-DS ≤ 2)的患者具有更高的 CSF-TP 水平。

无法跑步(GBS-DS > 1)的患者在第 2、4、26 周的 CSF-TP 水平均高于能够跑步的患者。

校正潜在的混杂因素后,较高的 CSF-TP 水平提示第 2 周(比值比 odds ratio[OR] 0.44 , 95%CI 0.27-0.72 ; p = 0.001)和第 4 周(OR 0.51 , 95%CI 0.37~0.71;p < 0.001)能够跑步的可能性较低。第 2 周(OR 0.78,95%CI 0.62-0.98)时独立行走的能力也是如此。

CSF-TP 水平既不是第 4 周以后步行或跑步能力的独立预测因素,也不是需要机械通气的危险因素。

总之,最新数据显示,50%~70% 的 IGOS 患者存在 ACD。高 CSF-TP 水平与男性、晚发 LP、感觉运动变异型、脱髓鞘 NCS 亚型相关,并预示着更差的短期预后。大多数患者脑脊液细胞计数 < 5 个/μL,但 16% 的患者脑脊液细胞计数为 5~49 个/μL,1% 的患者脑脊液细胞计数 ≥ 50 个/μL,表现为典型的 GBS 表型。

感觉运动型 GBS 患者的 CSF-TP 水平最高,而 MFS 患者的 CSF-TP 水平最低,这与既往研究描述的 MFS 患者的 CSF 特征一致。

LP 前接受 IVIg 或 PE 治疗的患者 CSF-TP 水平较高。有人认为,当 IgG 进入 CSF 时,IVIg 治疗后 CSF-TP 水平增加 2 倍。这使这些结果的解释更加复杂。

有意思的是,原作者一方面说 CSF-TP 在某些典型 GBS 中可能是正常的,特别是在患病的第一周内,且本研究也证实了 LP 时间对 CSF-TP 升高阳性率的影响;另一方面又说 CSF-TP 正常不应被视为在疑似 GBS 患者中重复 LP 的论据,有点令人费解。

尽管 CSF 细胞计数升高(≥ 50 个/μL)在 GBS 中是罕见的发现,应被视为「警示信号」(be regarded a red flag),但在彻底排除其他诊断和仔细随访后,仍应诊断为 GBS。

尽管有人质疑在 GBS 患者中进行 LP 和 CSF 分析的必要性,但由于以下原因,这些 CSF 特征实际上仍然很重要:首先,脑脊液中的 ACD 仍是 GBS 最常见的实验室检查结果;第二,蛋白质水平,结合临床特征,在疾病早期可能具有一定的预后价值;第三,尽管缺乏 ACD 并不排除 GBS,但 CSF 检查正常可能排除其它具有更明显 CSF 特征的诊断,尤其是那些具有明显(脑脊液)细胞增多的疾病。

本文作者:梁衍舜 山东省郓城诚信医院重症医学科 主任医师

专家精彩点评

AIDP 是一种神经根和周围神经的炎性疾病,CSF 的炎性细胞反应是处于蛛网膜下腔中的神经根炎性细胞浸润的结果。而 CSF 蛋白升高见于各种炎性和非炎性的破坏性病变,在 AIDP 中可能主要与神经根水肿和血-神经屏障异常有关。AIDP 患者的周围神经存在显著的淋巴细胞浸润,主要在静脉周围有淋巴细胞浸润,之后出现多灶的炎性细胞浸润、静脉周围脱髓鞘改变、节段性脱髓鞘改变等。CSF 细胞学提示炎性细胞反应,与 CSF 蛋白升高相比,对 AIDP 的诊断更具有机制特异性意义。

总之,GBS 的 CSF 细胞学检查可见淋巴细胞性炎症等炎性改变,与 GBS 的多发性神经根炎的病理机制相一致。与 CSF 常规细胞计数相比,CSF 细胞学能够更敏感地显示 CSF 的炎性状态,因此对于 GBS 也更具诊断意义。

[]

更多精彩内容欢迎关注「丁香园神经时间」

每天 20:00 更新

 🌟 记得设置星标关注**呦👇

[]

策划|时间胶囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

参考文献:

Al-Hakem H,et al.  CSF Findings in Relation to Clinical Characteristics,Subtype, and Disease Course in Patients With Guillain-Barr´e Syndrome. Neurology. 2023 Jun 6;100(23):e2386-e2397.

本博客上的所有内容,除非特别说明,均为原创。对于非原创内容,我们已经尽最大努力标明作者和来源。这些内容的分享是出于教育、学术或研究的目的,并且不涉及任何商业利益。如果您是版权持有者,并且不希望您的作品在本博客上被分享,请与我们联系,我们将立即删除相关内容。谢谢您的理解和支持。
(0)
eason的头像eason
上一篇 2023 年 7 月 25 日 03:58
下一篇 2023 年 7 月 27 日 03:58

相关推荐

  • 一年 3 篇 JAMA!陈会生教授天坛会专访

    一年 3 篇 JAMA!陈会生教授天坛会专访 原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-29 19:58 发表于浙江 原文地址:一年 3 篇 JAMA!陈会生教授天坛会专访 中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议(天坛会)于 6 月 23~25 日在国家会议中心顺利召开。 本期丁香园特别栏目「丁香大咖时间」特邀北部战区总…

    2023 年 6 月 30 日
    400
  • 患者高热入院 26 小时死亡,送检指标阴性,真相竟然是….

    患者高热入院 26 小时死亡,送检指标阴性,真相竟然是…. 非原创 作者:丁香园 DXY 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-27 19:58 发表于浙江 原文地址:患者高热入院 26 小时死亡,送检指标阴性,真相竟然是…. 本文作者:酥酥,根据真实病例改编[1] 夏日将近,吹进医院大门的风多了几分躁热。 气温上升,急诊室的氛围就显得愈发令人烦躁…

    2023 年 5 月 28 日
    500
  • 周围性面神经麻痹的损害表现

    周围性面神经麻痹的损害表现 非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-13 17:13 原文地址:周围性面神经麻痹的损害表现 基础知识篇 点击查看答案  (▲▼ 上下滑动查看全部内容) 内容来源:丁香医考 APP

    2023 年 2 月 14 日
    200
  • 夜班少、高收入的科室有哪些?

    夜班少、高收入的科室有哪些? 非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-08 19:58 发表于浙江 原文地址:夜班少、高收入的科室有哪些? 一选科室定终生 点击查看医院科室薪资 不同科室的工作强度、特点、就业形势大不相同。经常会出现,刚刚毕业的医学生对各个科室如果不够了解,糊里糊涂地就选择了一个专业,后面工作一段时间后可能才发现自己根本不喜欢…

    2023 年 6 月 9 日
    300
  • 谷丙转氨酶 vs 谷草转氨酶:3 大区别、3 大误区,一文讲清楚!

    谷丙转氨酶 vs 谷草转氨酶:3 大区别、3 大误区,一文讲清楚! 非原创 作者:王噗噗 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-26 19:58 原文地址:谷丙转氨酶 vs 谷草转氨酶:3 大区别、3 大误区,一文讲清楚! 谷丙转氨酶和谷草转氨酶是大家最熟悉的反应肝功能的指标,也是肝功能检查中最重要的两项。拿到检验报告后,我们通常会看看转氨酶水平来…

    神经病学 2023 年 3 月 27 日
    700

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注

联系我们

400-800-8888

在线咨询: QQ交谈

邮件:admin@example.com

工作时间:周一至周五,9:30-18:30,节假日休息

关注微信