除了耳石症,这类急性眩晕千万警惕!

除了耳石症,这类急性眩晕千万警惕!

原创 作者:张群英、段新滨 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-24 19:58 发表于浙江

原文地址:除了耳石症,这类急性眩晕千万警惕!

血管源性头晕/眩晕是指由血管病变引起的头晕或眩晕症状,其中脑卒中是其最常见的病因。最常见于由后循环供血的小脑或脑干卒中,这些部位卒中所致的头晕、恶心呕吐等症状一般缺乏特异性,易造成临床漏诊与误诊。

作为神经科医生,往往需要在影像学资料不全,简单查体的情况下来判断患者是否是中枢性眩晕。因此本文根据相关指南就小脑、脑干、丘脑等后循环卒中导致的血管性眩晕的识别与治疗做出归纳。

1 血管源性头晕/眩晕诊断流程图

急性前庭综合征(AVS)和发作性前庭综合征(EVS)是血管源性头晕/眩晕最主要的前庭综合征类型。其中表现为 AVS 的血管源性头晕/眩晕常见病因包括后循环梗死与小脑出血;而表现为 EVS 的血管源性头晕/眩晕病因以后循环 TIA 最为多见。

血管源性头晕/眩晕通常伴随神经系统功能缺损症状与体征,包括意识障碍、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性瘫痪或感觉障碍等。根据起病形式、症状及定位体征可快速定位诊断。

但在眩晕的日常诊疗过程中,「孤立性中枢前庭合征」(简称 ICVS)急易漏诊,这类患者缺乏神经系统症状和定位体征,需要详细的床旁查体和神经影像检查才能识别。

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图 1. 血管源性头晕/眩晕诊断流程示意图

2 小脑血管病变引起的血管源性头晕/眩晕

急性前庭综合征当中有必要探讨的点之一就是小脑梗死,据统计有 11% 的小脑梗死患者可表现为「孤立性眩晕」,其中小脑后下动脉(PICA)内侧支供血的小结、小舌、扁桃体与小脑前下动脉的(AICA)供血的绒球是 ICVS 常见的病变部位,其中以小结病变引起的 ICVS 最为常见。 

01、PICA 梗死引起的血管源性头晕/眩晕

1)小结损害可造成同侧前庭神经核失抑制、速度储存机制调控及空间定位功能异常,可以发现快相朝向病灶侧的水平自发眼震、倒错性摇头眼震、病理性眼偏斜反应及主观垂直视觉偏斜等体征。

2)小舌与扁桃体病变可以发现单向凝视诱发眼震与倒错性摇头眼震,小舌病变还可见异常的视动性眼震;而朝向病灶侧平稳跟踪受损可见于单侧扁桃体病变。

3)头脉冲试验是识别表现为「假性前庭神经炎」的 PICA 内侧支梗死最有效的床旁检查手段,其检查结果通常为阴性。

02、AICA 梗死引起的血管源性头晕/眩晕

1)小脑绒球、脑桥背外侧及内耳供血均源于 AICA,其供血区病灶可导致外周和中枢前庭结构受损。

2)AVS 合并听力损伤是 AICA 梗死最常见的症状模式,部分患者前庭与耳蜗症状可先于脑桥-小脑症状出现,其机制可能是内耳、脑干前庭结构对缺血性损伤更加敏感。朝向病灶对侧的水平眼震是 AICA 梗死最常见自发眼震形式,部分患者可见类似于布龙眼震形式的变向性凝视诱发眼震。

3)需要警惕「头脉冲试验-眼震-反向偏斜(HINTS)三联征」可能无法有效识别 AICA 病变所致血管源性头晕/眩晕,绒球病变会使高频刺激下的水平 前庭-眼反射受到抑制,导致头脉冲试验结果呈阳性而易被误判为外周性病变。

因此,评估表现为 AVS 合并听力损伤的患者需要将「HINTS 三联征」与其他神经-耳科查体结果综合分析,如发现中枢性眼震形式的摇头眼震有助于临床定位。

03、小脑上动脉梗死引起的血管源性头晕/眩晕

小脑上动脉供血区域通常不累及前庭结构,很少引起眩晕与眼震。有报道小脑上动脉内侧支梗死除了引起病灶同侧肢体共济失调,还可表现为扫视障碍,其机制可能与小脑顶核病灶致小脑上脚传出通路受抑制相关。

04、小脑出血引起的血管源性头晕/眩晕

小脑出血多表现为严重急性眩晕发作,伴头痛、恶心呕吐及严重姿势平衡障碍,部分患者病情可快速进展至昏迷、死亡。根据颈项强直、躯干、肢体显著共济失调、变向性凝视诱发眼震及 HIT 阴性结果有助于鉴别小脑出血与外周性前庭病变。

2 脑干病变引起的血管源性头晕/眩晕

脑干梗死也可表现为 AVS,因为支配眼动与姿势平衡的神经整合中枢及传导束主要位于延髓背侧、脑桥被盖与中脑顶盖等区域。上述部位病变除了引起头晕、眩晕及失衡症状外,通常伴随邻近结构损害相关症状和体征。

若病变仅损害延髓-脑桥背侧的前庭神经核、舌下周核复合体或第 Ⅷ 对脑神经延髓-脑桥交界入颅段(REZ 区域)可表现为 ICVS,其中 REZ 区域因供血动脉吻合支丰富,梗死较为罕见。

01、延髓梗死引起的血管源性头晕/眩晕

1)延髓背外侧梗死因累及前庭神经下核与内侧核常表现为眩晕、恶心呕吐及失衡,而邻近脑神经核及传导束受累可引起病灶同侧霍纳征、面部及躯干交叉性痛温觉减退、声音嘶哑、吞咽障碍及肢体共济失调等。

病变相关的神经-耳科学体征包括自发眼震、凝视诱发眼震、摇头眼震及床旁 HIT 异常等,其中自发眼震通常表现为水平或水平混合扭转形式,可略带垂直上跳成分,快相多朝向病灶对侧;凝视诱发眼震可见于绝大多数患者,表现为双向或朝向病灶对侧凝视诱发水平眼震,提示神经整合中枢功能受损;摇头眼震以朝向病灶同侧的水平眼震形式多见;床旁 HIT 异常提示病灶侧前庭神经核病变。

2)延髓内侧病灶引起眼动与前庭功能异常多见于舌下周核复合体、前庭神经核传出纤维、下橄榄核传出纤维及旁中央束等结构损害。舌下神经前置核是水平凝视维持整合中枢,其损害表现为朝向病灶侧的水平自发眼震、朝向病灶侧凝视更为显著的凝视诱发眼震及向病灶侧平稳跟踪异常, 摇头眼震以中枢性眼震形式多见,床旁 HIT 结果则多为病灶对侧阳性;

上跳性眼震主要与闰核及舌底核受损相关,病灶若累及来自双侧前半规管的 VOR 通路可出现半跷跷板眼震;病灶若损害经前庭神经核交叉后上行的重力感知传导通路,则可出现朝向病灶对侧偏斜的病理性眼偏斜反应及主观垂直视觉。

02、脑桥梗死引起的血管源性头晕/眩晕

近 1/3 的脑桥被盖部梗死患者可出现眩晕、眼震、霍纳征、水平凝视麻痹及偏身共济失调。上跳性眼震归因于腹侧被盖束或内侧纵束等上视眼动通路损伤,而下跳性眼震可见于位于脑桥中部的旁中央束损害;获得性摆动性眼震可见于小脑齿状核至下橄榄核之间的投射纤维损伤。

03、中脑梗死引起的血管源性头晕/眩晕

1)中脑顶盖前区负责眼动调控中枢包括内侧纵束喙侧间质核、卡哈尔间质核等结构。

2)内侧纵束喙侧间质核主要负责启动垂直及扭转性扫视,其损害表现为向下扫视异常、朝向病灶对侧的扭转性眼震;

3)卡哈尔间质核是负责调控垂直和扭转眼动的神经整合中枢,其损伤主要表现为眼球垂直和扭转方向凝视维持障碍、病理性眼偏斜反应及朝向病灶同侧的扭转性眼震。

04、脑干出血引起的血管源性头晕/眩晕

脑桥大量出血者初始症状可表现为眩晕、头痛及呕吐,症状进展可导致四肢瘫、去脑强直、异常水平眼动、眼球浮动、针尖样瞳孔乃至昏迷;原发性延 髓 出血较为少见,表现为突发性眩晕、头痛、恶心呕吐及吞咽构音障碍,严重者可出现心肺功能衰竭。

3 丘脑病变引起的血管源性头晕/眩晕

丘脑是前庭感知信息传递至前庭皮层区之前的中继站与初级整合中枢,其损害主要表现为感知与姿势异常。

「丘脑后外侧或旁中央区梗死」可导致朝向病灶同侧或对侧的主观垂直视觉偏斜;「丘脑性站立不能」多见于腹外侧核病灶,表现为在无运动障碍及感觉减退的情况下无法站立或行走,多朝向病灶对侧倾倒;「瘫痪侧倾倒综合征」多见于丘脑后部的卒中病灶,患者因产生自身空间位置偏斜错觉,并试图通过向患侧推动和倾斜身体加以纠正。

4 短暂性血管源性头晕/眩晕

短暂的孤立性头晕或眩晕发作不符合典型 TIA 诊断标准,但作为后循环梗死前驱或首发症状并不少见。AICA 梗死在进展为完全性卒中前可仅表现为伴随波动性听觉症状的复发性眩晕,临床表现类似于梅尼埃病(MD)。

短暂性血管源性头晕/眩晕病因也可能是完全性卒中而非 TIA,「急性短暂性前庭综合征」被用于定义前庭症状与体征在 24 h 内完全缓解的特殊 AVS 类型,影像学证实近 1/3 的急性短暂性前庭综合征病因为后循环梗死或可逆性后循环灌注异常。

鉴于孤立性短暂性头晕/眩晕可能是后循环 TIA 或卒中的特征性症状之一,ABCD2 评分系统等工具可用于头晕或眩晕患者风险评估,尤其适用于高龄或合并多种卒中高危因素的患者。

短暂性头晕和眩晕发作是锁骨下动脉盗血综合征最常见的神经系统症状,少数可伴随复视、视力减退或步态不稳。但在大多数情况下,锁骨下动脉狭窄或盗血现象并不会导致后循环缺血事件发生,除非并发颈动脉系统病变影响侧支循环代偿功能。因此,大多数患者活动缺血的手臂并不会诱发神经系统症状。

5 治疗

血管源性头晕/眩晕治疗内容包括对症治疗、对因治疗、预防治疗及康复治疗。原则上应遵循相关诊疗规范与指南,制订个体化的治疗方案。

1)对症治疗:对于眩晕症状严重或呕吐剧烈的患者可短期使用前庭抑制剂改善症状,在减轻症状同时积极评估病因。常用药物包括抗组胺药物、苯二氮卓类与止吐药物,在前庭症状改善后应尽快停用上述药物,以避免损害前庭中枢代偿恢复能力。

2)对因治疗:根据相关指南推荐对血管源性头晕/眩晕患者早期积极进行对因治疗,缺血性卒中应依据病情选择静脉溶栓、血管内介入治疗、抗血小板或抗凝等改善脑血循环治疗,以及给予他汀类药物、神经保护等其他治疗方案;对于出现神经功能恶化或脑干受压的小脑梗死或出血者,无论有无脑室梗阻致脑积水的表现,均应尽快手术干预。

总之,血管源性头晕/眩晕是指由脑血管病变引起、并以前庭症状为主要表现的症候群。对于部分缺乏神经系统症状和体征的患者而言,其早期确诊仍极具挑战性。

临床医生需要结合神经系统症状以及神经-耳科学体征判断,并选择适合的影像学检查确认责任病灶或血管,综合评估病因机制。在给予常规治疗的同时,预防治疗及康复治疗也需要重视。

本文审核:王明月 江西省人民医院神经内科副主任医师

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参考文献:

中国医药教育协会眩晕专业委员会撰写. 血管源性头晕/眩晕诊疗专家共识. 中国神经免疫学和神经病学杂志 2020, 27(4): 253-260.

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