脑出血后出现低钠，只想到补钠你就错啦！

原创 作者:王蓓 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-20 19:58 发表于浙江

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脑出血是神经科的常见疾病，除了给予控制血压、脱水降颅压常规治疗外，合并低钠血症的处理也非常关键，补钠速度、补钠量如何计算？通过这个病例一起学习吧～

1 是常见的脑出血吗？

患者男性，49 岁，因「突发左侧肢体无力伴呕吐 1 天」入院。1 天前突发左侧肢体无力，伴呕吐胃内容物。无明显头痛，无抽搐，无意识不清等。

急诊就诊，当时测血压 200/100 mmHg，头颅 CT 示右侧基底节、丘脑出血，破入脑室。

图：患者头颅 CT 影像

既往史：高血压病史 2 年，血压最高 200/110 mmHg，控制欠佳。吸烟 20 年，平均 20 支/日。查体：神清，颅神经检查未见异常，左上肢肌力 3 级，左下肢肌力 4 级，左侧肢体感觉减退，左侧病理征阳性。

2 脑出血后出现低钠血症，原因为何？

脑出血是神经科的常见疾病，高血压性脑出血，给予控制血压，脱水降颅压治疗。患者病情平稳，无发热，进食可。10 天后血生化复查，发现低钠血症（钠 114 mmol/L，氯 77 mmol/L）。

低钠血症的病因诊断思路如下：

注：ECF（extracellular fluid）细胞外液

患者无明显摄入不足，无过度脱水，无明显的感染征象，需要考虑中枢性低钠血症。结合患者症状，高尿钠，脑出血的部位，考虑抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）。

给予适当限水，补钠后，血钠逐步升高，6 天后复查血清钠 131 mmo/L。

最终诊断：高血压性脑出血，中枢性低钠血症，抗利尿激素异常分泌综合征。

3 有哪些神经系统疾病会出现低钠血症？

严重的中枢神经系统疾病，比如脑出血、蛛网膜下隙出血、脑外伤、脑炎、鞍区手术均会出血均可引发低钠血症。

神经危重症患者多合并肾上腺皮质功能不全，而出现低钠血症、低血压、低血糖。肺癌脑转移、副肿瘤综合征患者易出现顽固性低钠血症。

中枢性低钠血症主要包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑性盐耗综合征（CSWS）两种类型。在临床上鉴别两者对治疗和预防其并发症有着重要意义，具体鉴别点见表 1。

表 1. 中枢性低钠血症的鉴别

当临床上对两者鉴别困难或实验条件有限时，可采用实验性治疗，即补液试验或限水试验。

– 补液试验即在密切观察病情下采用 0.9% 氯化钠注射液静脉滴注，如患者症状出现改善，则为 CSWS；如无改善，则为 SIADH。

– 在病情许可情况下，可应用限水试验，则限制液体至 700～1000 mL/d，如血浆渗透压增加，尿钠排出减少，则为 SIADH；如患者症状加重，则为 CSWS。

4 什么是 SIADH，诊断标准是什么？

抗利尿激素（ADH）是一种 9 肽激素，由下丘脑的视上核和室旁核分泌，经下丘脑-垂体束到达神经垂体后叶后释放，促进远曲小管和集合管对水的吸收。

抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），由于 ADH，即精氨酸加压素（AVP）分泌异常或 AVP 受体功能增强所致水潴留，稀释性低钠血症，尿钠和尿渗透浓度增高，约占低钠血症病例的 40%。

其诊断主要是排除诊断（尤其是肾上腺皮质功能不全），不建议检测 ADH 来明确诊断。

SIADH 的诊断标准见表 2：

表 2. SIADH 的诊断标准

5 低钠血症如何处理？

低钠血症的处理，基于症状的严重程度，病因治疗是根本。

总体目标为：

1）在第 1 个小时，血钠浓度增高 5 mmol/L；

2）在第 1 天，血钠浓度增高 6～8 mmol/L，增幅不超过 10 mmol/L，之后每天增幅不超过 8 mmol/L，直到血钠纠正至 130 mmol/L。

低钠血症具体处理流程见表 3：

表 3. 低钠血症的处理流程

（点击查看大图）

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本文内容及图片来源《神经科的那些病例》

主编｜赵重波 邹漳钰 王蓓

题图｜站酷海洛 

参考文献：

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[2] Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, Thompson CJ. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panei recommendations. Am J Med, 2013, 126(10 Suppl 1) ：SI -42.

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