失眠药物如何选择?4 大误区不要犯!

失眠药物如何选择?4 大误区不要犯!

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-17 20:19 发表于浙江

原文地址:失眠药物如何选择?4 大误区不要犯!

药物是治疗失眠的主要手段之一,本文分 3 个部分主要介绍临床常用的失眠治疗药物种类、药物治疗原则和用药误区,希望可以帮助临床医生合理应用失眠治疗药物。

1 常用失眠治疗药物分类

01、苯二氮䓬类受体激动剂(BzRAs)(表)

BzRAs 包括非苯二氮䓬类药物(NBZDs)和苯二氮䓬类药物(BZDs),两者都结合 γ-氨基丁酸(GABA)A 受体,通过作用于 α 亚基协同增加 GABA 介导的氯离子通道开放频率,促进氯离子内流。具体如下:

1)NBZDs:催眠效应类似于 BZDs,但半衰期短,对睡眠结构破坏小。

代表药物:扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。

2)BZDs:对焦虑性失眠效果较好,可增加总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒频率,但可显著减少慢波睡眠,导致睡后恢复感下降。

代表药物:艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮。

表 NBZDs 和 BZDs 的药物特点

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02、褪黒素受体激动剂

1)雷美替胺(尚未在我国上市)

该药是一种褪黑素受体激动剂,对褪黑素 MT1 和 MT2 受体具有高度亲和力,并对 MT3 受体具有相对选择性(MT1 和 MT2 受体的活性受内源性褪黑素的影响,参与维持正常睡眠-觉醒周期的昼夜节律)。

适应证:用于治疗入睡困难为特征的失眠。

用法用量:8 mg,每日睡前 30 min 服用。

注意事项:用药后出现血管性水肿的患者不应再接受该药治疗,禁与氟伏沙明联用。

2)阿戈美拉汀

该药既是褪黑素受体激动剂也是 5-羟色胺 2C 受体拮抗剂,因此具有抗抑郁和催眠双重作用。

用法用量:25 mg~50 mg,睡前服用。

注意事项:乙肝病毒携带者、丙肝病毒携带者、肝功能损害或转氨酶升高超过正常上限者禁用;孕妇、18 岁以下儿童、75 岁以上老年患者不应使用;本品禁与强效 CYP1A2 抑制剂(如氟伏沙明、环丙沙星)合用。

03、食欲素受体拮抗剂

苏沃雷生(国内未上市)

针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂,具有催眠作用。用于入睡困难和睡眠维持障碍。

用法用量:成人 10~20 mg,睡前 30 min 服用不超过一次(计划睡醒前至少剩余 7 h)。

注意事项:发作性睡病禁用。不推荐与强效 CYP3A4 抑制剂一起使用。

04、具有镇静作用的抗抑郁药

该类药物适应于失眠伴抑郁、焦虑心境的患者。

1)多塞平

该药为三环类抗抑郁药,抑制中枢神经系统对 5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素的再摄取,发挥抗焦虑、抑郁及镇静作用。

用法用量:3~6 mg,睡前服用。

2)曲唑酮

该药为 5-HT 受体拮抗剂及 5-HT 再摄取抑制剂,相比三环类抗抑郁药,抗胆碱能活性很小,适合合并抑郁、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者。

用法用量:25~150 mg,睡前服用。

3)米氮平

该药为去甲肾上腺素能和 5-HT 能抗抑郁药,能阻断 5-HT2A 受体、组胺 1 受体而改善睡眠,可以增加睡眠的连续性和增加慢波睡眠,缩短睡眠潜伏期。用于伴有失眠的抑郁症患者。

用法用量:3.75~15 mg,睡前服用。

4)氟伏沙明

该药为选择性 5-HT 再摄取抑制剂,可以通过延缓体内褪黑素代谢,增加内源性褪黑素浓度,改善焦虑和抑郁患者的睡眠。

用法用量:50~100 mg,睡前服用。

注意事项:服用单胺氧化酶抑制剂的患者停药 2 周后才能使用上述药物;突然停药可能致头痛、恶心等不适,宜在 1~2 个月内逐渐减量。

2 失眠药物治疗原则

基本原则:在病因治疗、行为认知治疗和睡眠健康教育的基础上,酌情给予催眠药物。

个体化:用药剂量遵循个体化原则,小剂量开始,一旦达到有效剂量不轻易调整。

给药原则:按需、间断、足量;每周服药 3~5 d 而不是连续每晚用药;需要长期用药时,坚持「按需服药」,即预期入睡困难时,在上床前 5~10 分钟用药,上床 30 min 不能入睡时服用;早醒无法再次入睡且距预期起床时间大于 5 小时时服用(仅适合使用短半衰期药物);第 2 天有重要事情要办时入睡前服用;抗抑郁药不能间歇服用。

疗程:根据患者睡眠改善情况调整药物方案,短期(2~4 周)治疗时可以连续用药;超过 4 周的治疗需要每个月评估,根据病情调整方案;苯二氮䓬类长期应用时不能突然停药,容易发生戒断症状。

特殊人群用药:儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜使用。

3 临床失眠治疗常见用药误区及分析

1)误区 1:选药不适宜

案例:患者早醒,给予唑吡坦治疗。

不合理原因分析:唑吡坦是短效制剂,适应证为用于以入睡困难为特征的偶发性失眠,如用于早醒的患者则不适宜,对于早醒患者应使用中长效制剂,如右佐匹克隆、艾司唑仑等。

2)误区 2:初始和维持剂量大

案例:患者 80 岁,入睡困难,给予唑吡坦 15 mg 治疗。

不合理原因分析:平常处方点评中经常发现老年人使用失眠药物初始剂量和维持剂量偏大的问题,如唑吡坦成人常用剂量为 10 mg/d,每日剂量不超过 10 mg,老年人或体弱患者建议从 5 mg 开始,每日剂量不得超过 10 mg。

酒石酸唑吡坦在临床应用中存在严重的起始剂量和维持剂量偏高等不合理应用现象,我国用法用量不合理占比高达 85.55%,主要为 65 岁及以上的老年人的用药剂量偏高,这一比例明显高于国外报道的唑吡坦用药剂量偏高的比例(68%)。肝肾功能减退者,也应减量使用。

3)误区 3:疗程长

案例:患者入睡困难,近 2 年长期口服劳拉西泮治疗。

不合理原因分析:BzRAs 使用最长不超过 4 周,使用时间长容易导致依赖,不良反应还包括日间残留效应、停药反弹效应、认知功能损害等。尤其是老年患者长期使用 BzRAs 药物, 其跌倒风险明显增加。医师应告诉患者长期用药时应使用间歇给药,可根据患者情况联合其他抗抑郁药、褪黑素受体激动剂等,可以减少苯二氮䓬类药物使用剂量和频率。

4)误区 4:联合用药不合理

案例:患者入睡困难,因口服艾司唑仑治疗效果不佳,加用劳拉西泮治疗。

不合理原因分析:临床还常见一些两种 BzRAs 联用的情况,应避免,以防加重不良反应。对于 NBZDs 联用 BZDs,目前尚存争议,指南也未推荐。

专家精彩点评

失眠是最为常见的睡眠问题之一。调查数据显示,中国有 45.4% 的被调查者在过去 1 个月中曾经历过不同程度的失眠。患者人群众多,药物治疗是失眠的重要治疗手段。正确规范的药物治疗是保证治疗效果和避免不良反应的关键。镇静催眠药物分为苯二氮䓬类受体激动剂、褪黒素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有镇静作用的抗抑郁药。

本文对上述四类药物中的常用药物进行了简要精炼的介绍,包括作用机理、主要适应证、用法用量和注意事项,让大家对该类药物有整体全面的认识。本文还提炼介绍了失眠药物治疗中的几个关键原则及常见的用药不适宜情况,紧密结合临床使用中常遇到的问题,对临床正确使用该类药物有重要的提示作用和参考意义。

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排版|时间胶囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛   

参考文献:

1. 药品说明书.

2. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南 (2017 版)[J]. 中华神经科杂志,2017,51(5):324-335.

3. 杨玉慧, 许秀丽, 朱珠. 酒石酸唑吡坦的安全风险及使用要点 [J]. 中国药学杂志, 2018,54(14):1188-1193.

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