这个一次性注射 1800 U 胰岛素的患者,到底如何抢救?

这个一次性注射 1800 U 胰岛素的患者,到底如何抢救?

非原创 作者:徐乃佳 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-15 19:58 发表于浙江

原文地址:这个一次性注射 1800 U 胰岛素的患者,到底如何抢救?

病例

患者女,69 岁,上午 10 点在家中独自一次性腹部皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液  30R 1800 U,并口服蛋白生物合成人胰岛素注射液  30 R 1500 U,症状表现为头晕,伴恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物。病程中出现意识障碍,呼之不应,2 h 后被家属发现送医。既往有 2 型糖尿病史 8 年。

体温 35.5 ℃,脉搏 68 次/分,呼吸 17 次/分,血压 166/83 mmHg。浅昏迷状态,双侧 瞳孔等大等圆,直径约 3 mm,对光反射迟钝。口唇无紫绀,心肺腹未及异常。巴氏征阴性。

即刻测血糖 1.5 mmol/L,给予  10% 葡萄糖注射液持续静脉滴注治疗后,患者由急诊收入重症监护病房继续治疗,检查示血糖  0.85 mmol/L,血气分析示 PH 7.46, PCO2 31.1 mmHg,PO2 125 mmHg,钠离子 125.8 mmol/L,钾离子 3.3 mmol/L。

入院诊断考虑 2  型糖尿病、低血糖症、低钾血症、低钠血症,接下来,该患者应如何抢救?

病例讨论

*▍ 注射超剂量胰岛素,引起的低血糖不「简单」
*

胰岛素是人体正常存在的内分泌激素,其在糖代谢中主要功能是促进葡萄糖的摄取、利用,从而降低血糖,与多种激素共同作用维持血糖平衡及稳定。当皮下注射超大剂量胰岛素后,会引发两个问题:

(1)持续较长时间的低血糖

一次性注射的过量胰岛素可在体内形成储库,将通过离解和溶解被持续转换为可被吸收的形式,半衰期明显延长,导致血糖水平持续偏低。健康者一次性皮下注射门冬胰岛素 30 达 600 U 时,其半衰期可延长 4 倍。

(2)诱发并发症

电解质紊乱:

胰岛素与葡萄糖合用治疗会降低血钾水平,增加钠离子重吸收,从而使液体的重吸收增加,出现稀释性低钠血症。低镁血症、低磷血症也可同时发生。

脑损伤:

脑组织以葡萄糖为其直接能源物质,需糖量高而没有储糖能力,故而胰岛素过量所造成的低血糖可引发神经元水肿、坏死,以及氧化应激损伤等,导致不同程度的脑损伤。可出现面色苍白、出冷汗、无力、饥饿、心悸等,甚至认知障碍、意识丧失、昏迷、死亡。

若低血糖较重而时间长(一般认为超过 6 h),即可引起脑组织的严重或不可逆损害,即使血糖恢复正常,也会造成双侧基底节、海马、大脑皮质和(或)黑质持久性的对称性损害,从而遗留中枢性瘫痪、锥体外系性运动过度、智力减退、痴呆等后遗症,称为低血糖脑病。

其他:

肺水肿、脂肪肝、心律失常等。

▍ 静脉输注葡萄糖:超剂量胰岛素抢救的一线治疗

一旦接诊疑似使用超大剂量胰岛素的患者,应尽快明确病史、即刻血糖,通过静脉输注葡萄糖是一线治疗方法,为尽快纠正低血糖,也可间断联合  50% 葡萄糖注射液静脉推注,配合进食,将血糖平均维持在 10 mmol/L 左右。

如患者出现神经系统症状,需与缺血、缺氧性脑病、高代谢脑病(癫痫)等鉴别,可完善颅脑 CT/核磁共振、脑电图等检查。

根据注射胰岛素的种类及药物体内代谢特点补充葡萄糖,通过监测指血血糖和血清胰岛素水平的变化,可对病情的走向作出大致评估。如血糖逐渐升高且稳定,血清胰岛素水平下降,提示患者病情改善,所需葡萄糖注射量也应减少。

如静脉使用葡萄糖后患者血糖升高不理想,需给予静脉滴注氢化可的松及肌注胰高血糖素辅助升高血糖。同时,监测血电解质,纠正低钾血症等也需要重视。对于合并的稀释性低钠血症应适当给予利尿治疗而非输注高钠溶液。

此外,还应加强患者及家属的用药教育,对于抑郁、精神病史或情绪控制不佳的患者,应提示家庭成员对于胰岛素的保存、使用应格外注意。

▍ 关于预后:及时抢救,总体死亡率较低

一项系统综述回顾了过去 30 余年的  45 例病例报告,结果表明,在一次性使用超剂量胰岛素(平均 900 U)的患者中,发生间歇性脑损伤、低钾血症、其他电解质紊乱、肝病和心血管事件者分别占 73%、49%、42%、7%  和 9%。只有 1 例 患者出现持续性低血糖脑病,1 例患者死亡。

总体上看,大部分患者在经过及时的抢救后,病情均可以改善,死亡率并不高。不过在抢救过程中,要注意静脉使用葡萄糖的时间较长,有报道 1  例患者一次性注射 2100 U 胰岛素(门冬胰岛素 900 U 和甘精胰岛素 1200 U)后,持续静脉应用葡萄糖经长达 96 h。

上述病例中的患者经 10% 葡萄糖持续静滴、间断给予  50% 葡萄糖注射液静脉推注,同时给予氢化可的松琥珀酸钠注射液  50 mg q6h 辅助升高血糖,并补充钾、钠等电解质溶液后,入院第 4 天,患者神志清楚,未发现特殊后遗症状,血糖水平升至 5 ~ 8 mmol/L。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发|丁香园内分泌时间

策划|戴冬君

投稿地址 | zhangjing3@dxy.cn

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参考文献(上下滑动查看)

[1] 王晓旋, 王钰莹, 刘昳聪, 等. 1 例注射超大剂量胰岛素致严重低血糖患者的药学监护 [J]. 临床药物治疗杂志, 2017, 15(02):82-84.

[2] 刘光辉, 张海霞, 潘菊萍, 等. 成功抢救大剂量胰岛素致低血糖昏迷 1 例 [J]. 临床急诊杂志, 2014, 15(03):177.

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