中年女性昏迷入院,动脉抽出巧克力?原来是丈夫…

中年女性昏迷入院,动脉抽出巧克力?原来是丈夫…

非原创 作者:丁香园 DXY 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-15 19:58 发表于浙江

原文地址:中年女性昏迷入院,动脉抽出巧克力?原来是丈夫…

本文作者:Lingard

邓宁-克鲁格效应(Dunning-Kruger effect),一个晦涩的词。

这个词,指的是「差劲的人常常高估自己的水平,而厉害的人往往低估自己的能力」。

老子的《道德经》里也有句意思相近的话:知不知,尚矣;不知知,病也。

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邓宁-克鲁格效应曲线,横坐标为能力值,纵坐标为自信程度

图片来源:维基百科

这个曲线的第一个峰值,是「愚蠢之山」的顶点。处在那个位置的人,会因为略懂皮毛而沾沾自喜,甚至认为自己无所不能。

我刚通过执医考试的时候,就正好处在那个位置。

01.

那是五年前,我早已褪去了本科时初上临床的青涩,一些科室的日常事务也能处理得信手拈来,加上刚拿到「红本」的力量加成,难免有点飘飘然。

我正在急诊轮转,中午盘算着吃点啥,救护车的警笛声打破了短暂的安静。

担架车推进来的,是一名四十多岁的女性,神志不清,意识模糊。

面罩吸氧,但监护仪显示氧饱和度只有 46%,嘴唇和甲床,都有明显发绀。随车医生汇报,病人的格拉斯哥昏迷指数只有 7 分。

我火速排除禁忌症,协助主任给患者气管插管,一方面防止误吸,另一方面改善低氧血症。

可局面并没有好转。插管后,患者的氧饱还是上不去。

急问病史,患者丈夫告诉我们她有 10 年的抑郁症病史。这一次,是因为丈夫落东西,中午回了趟家,到家却发现妻子已经意识不清,床旁放着几个拆开的药物包装纸盒。

患者的丈夫是个工人,学历不高,也认不全盒子上的字。于是他便叫了 120,同时带着空的包装盒上医院来了。

全都是 5mg/片的奥氮平片。

我们根据盒子估计了一下药片的数量,大概有六十片。主任吩咐我给患者抽个血气,同时他去准备洗胃的工具。

02.

我以最快速度一针进去,可接下来的结果却让我倒吸一口凉气。

抽出的动脉血不是鲜红色,而是巧克力色!我连忙让护士去告诉主任。

因为第二代抗精神病药中毒,导致呼吸抑制和意识模糊,倒是可以说得通。但气管插管后仍无反应,再加上巧克力色的血液,让我有些摸不着头脑。

主任看了一眼,似乎并不感到意外,再加上床旁 X 光显示肺部并无明显异常,便让我先备好亚甲蓝。

「高铁血红蛋白血症!」我暗暗点头。

尽管在我的印象里,奥氮平中毒并不会引起这样的症状,但我还是按照主任说的去做了。

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奥氮平作用机制

图源:UpToDate 截图

「患者的消化功能很好,洗胃并没有洗出什么东西。」主任苦笑着。

这时候,血气报告也出来了:pH 7.44, pO2 – 269, pCO2 – 28.3, BE – 4.1, sHCO3 – 21.9, 高铁血红蛋白 – 51.7%

确实是高铁血红蛋白血症。

由于预先备好了药物,接下来的对因治疗显得有条不紊。根据体重,静脉注射 100mg 的亚甲蓝。

再加上别的对症治疗,患者的症状开始有所好转。

03.

忙活完这些后,主任让我先去吃饭了。

由于已经过了饭点,我只好去便利店买了两盒盒饭,一盒给自己,一盒给主任。

回来的时候,我又去瞄了一眼监测仪,血氧已经上升了不少了,看来治疗有效。血压、心率也都算稳定,看来也没出现与奥氮平过量相关的心血管系统症状,我长舒一口气。

我和主任吃着盒饭,开始讨论病因。

「主任,奥氮平过量应该是不会引起这样的症状的吧。」

「嗯,所以患者在吞下奥氮平的时候,可能还吞下了别的东西。」

「确实,患者这个年纪才第一次出现这样的症状,是应该排除掉遗传性高铁血红蛋白血症。」刚刚在回来的路上我又仔细地看过相关资料,回答起来可谓是信手拈来:「她是家庭主妇,由于接触苯胺而引起的职业病,也是不大可能。最大的可能,还是误服了别的药。」

「没错,最可能的应该还是亚硝酸盐。每年误食工业盐的新闻还是有在新闻上出现的。」主任接过话茬。「除此之外,局麻药和氨苯砜也可能引起。」

「噢噢,氨苯砜,我们感染科的老药了。」碰到老熟人,我心里绷着的弦松开了一些。

「小林,既然你对这些药物都挺熟悉的,那你就去再仔细询问一下病史吧,看看患者是不是接触或服用了其他东西,从而导致了高铁血红蛋白血症。」

我点点头,三下五除二扒完了饭菜,稍作准备,便去问病史了。

04.

由于之前抢救花了不少时间,现在已快两点。

我第二次抽血送检血气,能明显看到,动脉血比上次红了很多。患者的精神状态比之前好了很多,但还是没法清楚地回答我的问题。

我心里觉得,还是亚硝酸盐的可能性最大。

把丈夫喊过来,我问了他家里最近有没有买了新的盐,最近有没有吃过多的腌制食品,最近有没有吃腐败的蔬菜。

丈夫对第一个问题的答案不太清楚,但问到后面两个问题,答案都「肯定没有」。

看来,亚硝酸盐这一选项还是不能排除。

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图源:图虫创意

我突然想像《豪斯医生》里那样去他家「拜访」——当然,这是不可能的。所以,如果排除了其他可能,还是要考虑亚硝酸盐。

接下来我问了局麻药。

由于患者实在没有办法接触到这类药物,简单地询问后,我便排除了。

最后问的是我们感染科熟悉的陌生人——氨苯砜。熟悉是因为它在我们教科书里多次出现,陌生是因为现在用得真的很少。

我打起十二分精神,按照我记忆里的适应症一个个往下问。

首先是麻风——无论是结核样型,还是瘤型,都要用到氨苯砜。不过麻风现在已经很少见了,如果患者是因为治疗麻风而获得了氨苯砜,肯定会有很明确的记录。

然后是艾滋病患者卡氏肺囊虫病的防治——在国内,氨苯砜是治疗的三线用药,预防的二线用药,所以也用得不多。

我委婉地问了丈夫,丈夫坚决地否认了。因为他从没看到过妻子在家里吃除了奥氮平以外的药。

我还是不大信服,说服了丈夫也去做术前四项,然后让他把家里妻子的所有药盒都带来。

05.

晚查房前,夫妻俩的术前四项结果都出来了。

全都是阴性。

丈夫拿回来的药盒确实也没提供额外的信息,看来还是亚硝酸盐中毒的可能性最大。

我把我的结论告诉了主任——获得性高铁血红蛋白血症(亚硝酸盐中毒)

我和主任走到这位患者的床旁。这时候,患者神智已经比较清楚了,但是由于有自杀倾向,并不愿开口说话。

看患者的状态还算较好,我们简单查体后便打算离开。

就在我们打算起身之时,患者的丈夫跟了上来,拉住了主任身后的我:「大夫,之前一直忙着,我订饭的事情忘记和您说了。」

因为丈夫拿回来的药盒没提供额外的信息,我表现地有点不耐烦。

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图源:图虫创意

「不是,我对有种成分过敏,要订特殊的餐。」患者丈夫边说变打开手机相册,翻出来一张照片,上面拍的是一张字条:「喏,就是这个。」

「无麸质饮食。」

我隐隐感觉主任用余光瞟了我一眼,我猜测是因为我刚刚对患者家属的态度不太好。

接下来,主任笑着说:「好的,我们一会儿和膳食科说。」说罢,便和我先回办公室。

进了办公室后,主任关上门,马上川剧变脸,皱着眉对我说:「小林,你确定问氨苯砜的用药史问仔细了吗?」

我点点头,自信地说:「都问了,麻风和卡肺的病史都没有。」

「那你还知不知道,氨苯砜不仅仅是你们感染科的药物?」

06.

「啊?」我很困惑。

「疱疹样皮炎、脓疱性皮肤病、类天疱疮……还有其他的一些皮肤病,都会用到氨苯砜的。」主任有点失望。

主任见我尬住,继续补充:「刚刚那个患者家属应该是乳糜泻,而乳糜泻的病人常有疱疹样皮炎。」

我脑子有点没跟上,只能连连点头。

主任拍了拍我的肩膀:「小林啊,知识掌握不彻底,就是彻底没掌握。一定要多多学习。」

我继续点头,感觉自己闹了个笑话。

和主任再次回到病房,主任一番仔细地询问,我们才明确患者丈夫确实是疱疹样皮炎患者。而他也确实因为这病,在吃一种药。

我们只好让他再回家一趟,去取他的药瓶。

丈夫回到家中,给我们拍了张照,在他柜子里屯着三瓶没开封的药,有一瓶不知道什么时候被打开了,里面的药少了半瓶,而瓶子上标签印着的,正是「氨苯砜」。(作者注:因为氨苯砜已经停产,所以患者一般都会多屯一些以备不时之需。)

而那张照片,成了我现在的手机桌面,一直提醒着我:学无止境,保持谦逊。

本文由真实病例改编[1],首发于 2021 年 12 月 24 日。

致谢:本文经 浙江大学*浙江省第一医院感染病科 主任医师 郑临、海南医学院附属儋州市人民医院感染科 副主任医师 王生成 专业审核*

【注】

*浙江大学浙江省第一医院感染病科 主任医师 郑临* 审核意见:**

从神志不清——紫绀——血氧饱和度下降——插管不能纠正的低氧血症——血气发现高铁血红蛋白升高——对症治疗,这无疑是一个诊断明确、抢救及时、治疗效果显著的成功病例。

医疗团队锲而不舍的追问病史,分析病情,最终找出了疾病的元凶——氨苯砜。临床医生有时就是福尔摩斯,从一个又一个为什么中提升自己、积累经验、不断进步的。

感谢作者提供的病例,让大家认识了高铁血红蛋白血症。

策划:carollero、yxtlavi|监制:gyouza

题图来源:视觉中国 

参考文献:

[1] Iliev YT, Zagorov MY, Grudeva-Popova JG. Acute Poisoning with Dapsone and Olanzapine: Severe Methemoglobinemia and Coma with a Favourable Outcome. Folia Med (Plovdiv). 2015 Apr-Jun;57(2):122-6. doi: 10.1515/folmed-2015-0030. PMID: 26933782.

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