大梗死核心的血管内治疗

大梗死核心的血管内治疗

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-13 19:58 发表于浙江

原文地址:大梗死核心的血管内治疗

在有关大核心梗死的三大研究(RESCUE-Japan LIMIT、SELECT2、ANGEL-ASPECTS)发表之前,指南对于发病 0~6 小时、ASPECTS 评分 < 6 分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞患者是否可实施取栓治疗仅为 IIb 推荐,B-R 级证据。

截至 2022 年底,学界对于大核心梗死是否应该取栓应是充满争议。基于此背景,首都医科大学附属北京安贞医院霍晓川教授在今年的天坛会上针对《大梗死核心的血管内治疗》进行了精彩的讲述!详细介绍了由我国著名神经介入专家缪中荣教授牵头完成的 ANGEL-ASPECTS 研究的研究背景、实施经过和最终结果。

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首先,霍晓川教授指出,大核心梗死的定义为 ASPECTS 评分 < 6 分(广泛认可但评价一致性低),基于既往队列研究结果,在 ANGEL-ASPECTS 研究中,将研究人群的梗死体积定义为发病 24 小时内平扫 CT 显示 ASPECTS 评分 3~5 分;或发病 24 小时内平扫 CT 示 ASPECTS < 3 分且评估软件提示梗死核心体积为 70~100 mL;或发病 6~24 小时平扫 CT 示 ASPECTS 评分 > 5 分且评估软件提示梗死核心体积为 70~100 mL。

霍晓川教授评价到,RESCUE-Japan LIMIT 研究于 2022 年发表于 NEJM 杂志,是首个发表的大梗死核心取栓治疗的 RCT 研究,该研究是阳性结果。

RESCUE-Japan LIMIT 研究有 3 个特点:1)90% 入组患者采用 DWI 序列评估 ASPECTS 评分,更能早期准确的反映病变部位与体积,具有较好的代表性;2)50% 入组患者发病 4.5 小时内实施治疗,总体发病至再通时间短;3)该研究以 90 天 mRS 0~3 分为主要终点(不同于以往的 mRS 0~2 分),且取栓组颅内出血率明显升高(58% vs 31.4%,P < 0.001),提示后续研究应重视减少出血。

ANGEL-ASPECTS 研究启动于 2020 年 9 月,共纳入 20 个省市 46 家分中心 456 例受试者(231 例取栓组,225 例保守治疗组),中位梗死体积 ASPECTS 评分 3 分,平均梗死核心体积 60 mL(并不算大),约 30% 患者实施了静脉溶栓。取栓组 46.7% 患者实施局麻取栓,17.8% 患者采用支架取栓,24.3% 患者采用直接抽吸,而 50% 患者采用了抽拉结合取栓。18.3% 患者实施了颅内血管成形术(植入颅内支架),最终血管完全开通比率 81.3%。

最终结果发现,取栓组发病 90 天 mRS 评分结果优于保守治疗组(OR 1.37,95%CI 1.11-1.69,图 1),但症状性颅内出血(未达到统计学差异)及任何颅内出血比率均高于对照组(6.1% vs 3.7%,P = 0.12;49.1% vs 17.3%,P < 0.001)。次要终点方面,90 天 mRS 0~2 分比例及 0~3 分比例均为取栓组更高(30.0% vs 11.6%,47.0% vs 33.3%)。

[]图 1 ANGLE-ASPECTS 研究发病 90 天 mRS 分布图

ANGEL-ASPECTS 研究最终结论认为经评估筛选的大梗死核心在发病 24 小时内取栓治疗预后优于内科治疗,但颅内出血风险更高。

随后,针对大核心梗死取栓的未来研究方向,霍晓川教授提出了 MAGNA 汇总分析。

目前三大研究(SELECT2、ANGEL-ASPECTS 及 RESCUE-Japan LIMIT)的数据已整合为 MAGNA 汇总分析,相关数据分析已完成,共纳入近 1000 例患者,结果提示对于大核心梗死发病 24 小时内取栓治疗较保守治疗 90 天 mRS 评分更优(Shift analysis,aOR 1.78,95%CI 1.48-2.14,P < 0.001),90 天 mRS 0~2 分比例更高(23% vs 9%,aRR 2.62,95%CI 2.31-2.97,P < 0.001),90 天 mRS 0~3 分比例更高(41% vs 24%,aRR 1.76,95%CI 1.30-2.38,P < 0.001)。

值得注意的是,对于大梗死核心,虽取栓组预后更好,但其 90 天 mRS 0~2 分也仅为 23%。不过,症状性颅内出血两组并无差异(1.8% vs 1.6%,P = 0.83,注:MAGNA 汇总中采用 ECASS II 标准统一中心化判读评估症状性颅内出血,因此可能结果与各研究不同)。

MAGNA 研究提示,大梗死核心取栓治疗可减少患者残疾程度;在梗死核心小于 150 mL 内,无论年龄、临床严重程度及发病 24 小时内时间早晚,取栓治疗均可获益;此外,取栓决策时还应注意患者与家属对预后的接受程度。MAGNA 研究最终文章将于近期发布。

最后,霍晓川教授指出,除三大研究外,还有 3 项大核心梗死的 RCT 研究。其中 TESLA 研究已公布结果,为阴性结果。另外 2 项研究结果将于 2023 年 10 月在加拿大世界卒中大会上公布。

基于目前三大研究的成果,中国卒中学会最新发布的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》针对大核心梗心已重新推荐如下:

对于发病 24 h 内,伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者,当符合 ANGEL-ASPECT,RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT2 研究的入组标准时,推荐血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。

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本文审核|霍晓川 教授

策划|时间胶囊

投稿及合作|zhangjing3@dxy.cn

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