失语如何定位?有这 3 张图就够了

失语如何定位?有这 3 张图就够了

原创 作者:孙庆闻 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-10 19:58 发表于浙江

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1 失语症的概念

失语症:由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍,丧失口语、文字表达和理解能力的临床症候群,发病前语言功能为正常。

排除以下几种情况:

• 意识障碍;

• 感觉缺损(听觉或视觉下降);

• 口咽肌肉瘫痪、不自主运动或共济失调。

所以对于言语不清来诊的患者,需要考虑是否存在发音器官的肌无力或不协调,以及听觉视觉等器官是否存在相应病变。

在临床中要区分失语与构音障碍,构音障碍是发音器官的肌无力或不协调,表现为发声、发音、音调和语速的不正常。同样,先天或者是幼年疾病引致学习困难,造成语言机能缺陷也不属于失语症范畴。

2 失语症的分类及临床表现

Benson 失语分类法:

[]

图源:作者提供

01. 外侧裂失语综合征 

顾名思义即为外侧裂附近损害所造成的失语。

1)运动性失语(Broca 失语)

病变部位:额下回后部病变;

以口语表达障碍最为突出,患者口语为非流利型、电报式,理解正常、表述障碍、不能说话,口语理解相对保留,复述、命名、阅读、书写不同程度受损。

2)感觉性失语(Wernicke 失语)

病变部位:颞上回后部;

口语为流利型,理解障碍为主,答非所问。

3)传导性失语

病变部位:外侧裂周围联系 Broca 区和 Wernicke 区之间的弓状纤维(缘上回或深部白质内的弓状纤维病变);

口语为流利型,特点是复述障碍为主。口语复述障碍明显是传导性失语与其他类型失语鉴别的主要特征。

02. 经皮质性失语 

病变位于分水岭区,共同特点是复述相对保留。

1)经皮质运动性失语

病变部位:优势侧 Broca 区附近;

非流利型,启动困难、扩展困难,自发谈话严重受损而复述近于正常,伴有淡漠, 反应迟钝、失用、结构障碍等。

2)经皮质感觉性失语

病变部位:优势半球后部,顶、颞、或顶颞分水岭区;

流利型口语,听理解缺陷而复述相对好(但不能理解复述的内容)。错语为主,也有新语、空话及奇特语言等。

3)经皮质混合型失语

又称语言区孤立,非流利型口语,听理解、命名、阅读及书写均有严重障碍,但复述功能相对较好(可复述短句,不能复述长复合句)。

03. 完全性失语 

最严重的一种失语,曾称为表达、接受性失语,混合性失语。患者限于刻板言语,听理解严重缺陷,命名、复述、阅读、书写均不能。

04. 命名性失语 

定位于颞中回后部,流利型口语,自发性言语、听理解、复述、阅读和书写障碍轻,命名障碍较为突出。

05. 皮质下失语症 

言语改变较皮质性失语症轻,严重的词语记忆障碍较为突出,如可表现为命名障碍。

1)丘脑性失语

• 多缄默,音量小,声调低,发音尚清晰,自发性语言减少,不主动讲话,口语流畅性差,(抑郁样表现);

• 有错语,语义性错语多见,特别是命名时突出,也可有音素性错语;

• 复述相对好,复述单词或短语较好,但句子越长复述能力越差;

• 能理解单词、词组或简单句,对复杂的句子理解差。朗读较好,有不同程度的书写障碍。

2)基底核性失语

在解剖位置上紧靠内囊,所以病变时往往同时受累;类型复杂,几乎包括所有失语类型。

• 会话语言在流利性和非流利性之间,被称为中间型,病变部位靠前时,类似于 Broca 失语,病变部位靠后时,类似于 Wernicke 失语;

• 存在较重的听理解障碍及书写能力的受损,书写障碍以描写障碍突出;

• 复述相对较好;多数患者出现语音障碍,语音低,构音障碍(发音含糊不清)、韵律异常(语音轻重及音调异常),言语失用常见;

• 命名障碍较常见。

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图源:作者提供 

3 失语症查体

以前学习英语时,老师都会强调「听说读写」四部分,失语症的查体也可以这样划分:

1)听:

执行简单命令:让患者睁眼、闭眼、握拳等;

左右定向:用左手摸右耳朵,抬右腿;

执行复杂命令:按顺序摸鼻子、耳朵、眼睛;

是非问题:门是开着的吗?

2)说:

对话、看图说话、复述、物体命名;

3)读:

给患者一张报纸,让患者读字;

4)写:

自动书写、抄写、听写等。  

根据流利性、听理解、复述可以快速判断失语类型,总结如下:

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图源:作者提供

这几种失语的定位都有突出的特点,但症状也都有交叉。并不是说运动性失语的患者一定不会出现理解障碍,所以临床上凭借失语的症状有时也只能粗略定位,要结合其伴随症状来分析。

笔者收集了一些不同种失语患者的磁共振片子(DWI 像),大家看看这些片子的主人最有可能患有哪种类别的失语?

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图源:作者提供

答案:

A. 豆状核,患者表现为听理解障碍;

B. 胼胝体压部,流利性尚可,存在明显复述障碍,传导性失语;

C. 额颞交界区,表达困难可复述,经皮质运动性失语;

D. 岛叶,言语不流利,听理解尚可,运动性失语。

4 写在最后

随着影像学尤其是 DWI 像高速发展,诊断脑梗死很容易。一个患者,看影像片 DWI 高信号结合患者症状,迅速判断为急性脑梗死,紧接着就忙着下医嘱。

如果不去分析症状是怎么来的,逐渐就会成为操作的工具,程序化的机器。只是机械化的操作,就如同浮萍没有根基,心中无底。「定位、定性」就是神经科医生的根基。

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