失语如何定位？有这 3 张图就够了

原创 作者:孙庆闻 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-10 19:58 发表于浙江

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1 失语症的概念

失语症：由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍，丧失口语、文字表达和理解能力的临床症候群，发病前语言功能为正常。

排除以下几种情况：

• 意识障碍；

• 感觉缺损（听觉或视觉下降）；

• 口咽肌肉瘫痪、不自主运动或共济失调。

所以对于言语不清来诊的患者，需要考虑是否存在发音器官的肌无力或不协调，以及听觉视觉等器官是否存在相应病变。

在临床中要区分失语与构音障碍，构音障碍是发音器官的肌无力或不协调，表现为发声、发音、音调和语速的不正常。同样，先天或者是幼年疾病引致学习困难，造成语言机能缺陷也不属于失语症范畴。

2 失语症的分类及临床表现

Benson 失语分类法：

图源：作者提供

01. 外侧裂失语综合征 

顾名思义即为外侧裂附近损害所造成的失语。

1）运动性失语（Broca 失语）

病变部位：额下回后部病变；

以口语表达障碍最为突出，患者口语为非流利型、电报式，理解正常、表述障碍、不能说话，口语理解相对保留，复述、命名、阅读、书写不同程度受损。

2）感觉性失语（Wernicke 失语）

病变部位：颞上回后部；

口语为流利型，理解障碍为主，答非所问。

3）传导性失语

病变部位：外侧裂周围联系 Broca 区和 Wernicke 区之间的弓状纤维（缘上回或深部白质内的弓状纤维病变）；

口语为流利型，特点是复述障碍为主。口语复述障碍明显是传导性失语与其他类型失语鉴别的主要特征。

02. 经皮质性失语 

病变位于分水岭区，共同特点是复述相对保留。

1）经皮质运动性失语

病变部位：优势侧 Broca 区附近；

非流利型，启动困难、扩展困难，自发谈话严重受损而复述近于正常，伴有淡漠， 反应迟钝、失用、结构障碍等。

2）经皮质感觉性失语

病变部位：优势半球后部，顶、颞、或顶颞分水岭区；

流利型口语，听理解缺陷而复述相对好（但不能理解复述的内容）。错语为主，也有新语、空话及奇特语言等。

3）经皮质混合型失语

又称语言区孤立，非流利型口语，听理解、命名、阅读及书写均有严重障碍，但复述功能相对较好（可复述短句，不能复述长复合句）。

03. 完全性失语 

最严重的一种失语，曾称为表达、接受性失语，混合性失语。患者限于刻板言语，听理解严重缺陷，命名、复述、阅读、书写均不能。

04. 命名性失语 

定位于颞中回后部，流利型口语，自发性言语、听理解、复述、阅读和书写障碍轻，命名障碍较为突出。

05. 皮质下失语症 

言语改变较皮质性失语症轻，严重的词语记忆障碍较为突出，如可表现为命名障碍。

1）丘脑性失语

• 多缄默，音量小，声调低，发音尚清晰，自发性语言减少，不主动讲话，口语流畅性差，（抑郁样表现）；

• 有错语，语义性错语多见，特别是命名时突出，也可有音素性错语；

• 复述相对好，复述单词或短语较好，但句子越长复述能力越差；

• 能理解单词、词组或简单句，对复杂的句子理解差。朗读较好，有不同程度的书写障碍。

2）基底核性失语

在解剖位置上紧靠内囊，所以病变时往往同时受累；类型复杂，几乎包括所有失语类型。

• 会话语言在流利性和非流利性之间，被称为中间型，病变部位靠前时，类似于 Broca 失语，病变部位靠后时，类似于 Wernicke 失语；

• 存在较重的听理解障碍及书写能力的受损，书写障碍以描写障碍突出；

• 复述相对较好；多数患者出现语音障碍，语音低，构音障碍（发音含糊不清）、韵律异常（语音轻重及音调异常），言语失用常见；

• 命名障碍较常见。

图源：作者提供 

3 失语症查体

以前学习英语时，老师都会强调「听说读写」四部分，失语症的查体也可以这样划分：

1）听：

执行简单命令：让患者睁眼、闭眼、握拳等；

左右定向：用左手摸右耳朵，抬右腿；

执行复杂命令：按顺序摸鼻子、耳朵、眼睛；

是非问题：门是开着的吗？

2）说：

对话、看图说话、复述、物体命名；

3）读：

给患者一张报纸，让患者读字；

4）写：

自动书写、抄写、听写等。  

根据流利性、听理解、复述可以快速判断失语类型，总结如下：

图源：作者提供

这几种失语的定位都有突出的特点，但症状也都有交叉。并不是说运动性失语的患者一定不会出现理解障碍，所以临床上凭借失语的症状有时也只能粗略定位，要结合其伴随症状来分析。

笔者收集了一些不同种失语患者的磁共振片子（DWI 像），大家看看这些片子的主人最有可能患有哪种类别的失语？

图源：作者提供

答案：

A. 豆状核，患者表现为听理解障碍；

B. 胼胝体压部，流利性尚可，存在明显复述障碍，传导性失语；

C. 额颞交界区，表达困难可复述，经皮质运动性失语；

D. 岛叶，言语不流利，听理解尚可，运动性失语。

4 写在最后

随着影像学尤其是 DWI 像高速发展，诊断脑梗死很容易。一个患者，看影像片 DWI 高信号结合患者症状，迅速判断为急性脑梗死，紧接着就忙着下医嘱。

如果不去分析症状是怎么来的，逐渐就会成为操作的工具，程序化的机器。只是机械化的操作，就如同浮萍没有根基，心中无底。「定位、定性」就是神经科医生的根基。

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