乳酸升高至 12.9 mmol/L 如何抢救?就看这三步!

乳酸升高至 12.9 mmol/L 如何抢救?就看这三步!

非原创 作者:邓泽 戢新平 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-08 19:58 发表于四川

原文地址:乳酸升高至 12.9 mmol/L 如何抢救?就看这三步!

最近重症监护室收治了一例患者:

92 岁老爷爷,既往有脑梗病史,已卧床 2 年余,2 年前能正常交流,随着时间推移,出现不认人,不能正常沟通交流,进食水呛咳。

近 1 周家属发现患者不愿进食,意识状态变差,精神萎靡,入院当日出现意识不清,由 120 抢救行气管插管机械通气后收入重症监护室.

查体:神志不清,呼吸机辅助通气下,心率 113 次/分,血压:83/47 mmHg, 末梢血氧饱和度 93%,急查血气分析:PH 7.11,PO2 65 mmHg,PCO2 49 mmHg,碳酸氢根 15.6 mmol/L,血乳酸达到惊人的 12.9 mmol/L。如此高的血乳酸,死亡率非常高,需立即处理。

那么什么原因导致患者乳酸明显升高?该如何处理?

1 乳酸的概念及生成代谢机制

乳酸 (lactate) 是糖无氧酵解的代谢产物,糖酵解是细胞广泛存在的代谢途径,机体所有组织均能糖酵解产生乳酸,特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。其能反映机体组织氧供及代谢状态。

人体正常情况下每天只大约产生 15~20 mmol/Kg 乳酸,能被肝脏,肾脏清除。肝脏通过合成糖原和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位,不仅清除量大,占 50%~70%,且速度快。肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加,其机制是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,及进行糖异生,又通过肾小管分泌随尿液排出。

机体正常进行有氧代谢,葡萄糖会转化为丙酮酸,丙酮酸进入三羧酸循环,产生 ATP 供能。一旦组织血流灌注不足、乏氧等导致供氧不足,则糖发生无氧酵解增加,丙酮酸大量转化为乳酸,导致乳酸异常升高。

2 高乳酸血症的类型

根据乳酸的光学同分异构体类型,高乳酸血症可分为 L-乳酸和 D-乳酸高乳酸血症,临床绝大多数为 L-乳酸增高。若非特别指明,高乳酸血症均指 L-乳酸增高。

根据是否由组织缺氧引起,将 L-乳酸高乳酸血症分为两类—— A 型和 B 型。A 型指由组织缺氧引起的高乳酸血症,B 型指无组织缺氧的高乳酸血症。临床以 A 型最常见,B 型相对较少。

A 型高乳酸血症的常见病因包括:

1. 各种原因导致的休克,如脓毒性休克、心源性休克等;

2. 局部灌注不足:如胃坏死和其他原因的内脏缺血、大动脉血栓栓塞等;

3. 其他原因导致的组织缺氧:如严重低氧血症、严重贫血、一氧化碳中毒、糖酵解增加(剧烈运动、颤抖)、癫痫发作等。

B 型高乳酸血症的常见病因包括:

1. 某些后天获得性疾病,如糖尿病酮症酸中毒、肿瘤(白血病、淋巴瘤、嗜铬细胞瘤等)、获得性免疫缺陷病(艾滋病)、严重肝病、肾衰、脓毒症、硫胺素缺乏等;

2. 药物和中毒,如对乙酰氨基酚、β-受体激动剂、氰化物、胰岛素、硝普钠、核苷酸逆转录酶抑制剂(如齐多夫定、恩替卡韦)、双胍类药物(如苯乙双胍、二甲双胍)、异丙酚、水杨酸盐、有毒醇类(如甲醇、乙醇、乙二醇、丙二醇)等;

3. 遗传性代谢疾病(inborn errors of metabolism,IEM),如丙酮酸氧化障碍、氧化磷酸化障碍、糖原代谢及糖异生障碍等。

D-乳酸高乳酸血症更少见,主要原因是消化道内大量碳水化合物类食物积聚、细菌过度繁殖,D-乳酸生成增多并经肠道吸收入血,而人体缺乏 D-乳酸代谢所必需的 D-LDH,使其在体内堆积导致高乳酸血症,多见于短肠综合征。

糖尿病酮症酸中毒可由于血糖严重升高导致细胞过量摄取葡萄糖,激活糖代谢的甲基乙二醛途径,使 D-乳酸生成增多。摄入过多的丙二醇也是 D-乳酸增高的原因之一。

了解乳酸升高的各种原因后,我们来分析一下这个病例。该患者来诊时意识不清,血压明显下降,心率增快,符合休克表现?完善头部,胸部,腹部 CT,明确有无脑出血,有无感染灶,结果提示:患者双肺多发斑片影,以双肺下叶背段为著伴下叶实变,双侧胸腔积液。

常规化验:白细胞 16.2 × 10^9, 中性粒细胞分数 90%,CRP 182 mg/L,降钙素原 10.5 ng/mL, 血肌酐 119 μmmol/L,尿素氮:13.5 mmol/L,可明确诊断为重症吸入性肺炎导致的脓毒症,并出现脓毒症休克。患者此时出现了呼吸衰竭,氧合指数仅有 92,在休克及严重乏氧的双重打击下,导致了血乳酸明显升高。那么,乳酸升高对人体有何危害呢?

3 高乳酸血症对人体的危害

正常情况下,乳酸生成的速率大约为 0.8 mmol/kg/h。动脉血乳酸水平约为 0.620 mmol/L,静脉血乳酸水平约为 0.997 mmol/L,二者呈正相关。乳酸的正常水平 < 2 mmol /L,乳酸水平 2~4 mmol/L 为临界状态 [1],> 4 mmol /L可以定义为乳酸水平升高。当乳酸 > 4 mmol/L 时,通常伴有 PH  值 < 7.3 ,则可诊断为乳酸酸中毒。

2016 年,《脓毒症和脓毒症休克国际共识》(sepsis-3)中脓毒症休克标准:在充分液体复苏下,需要血管升压药维持平均动脉压大于等于 65 mmHg,血清乳酸大于 2 mmol/L [2]。

严重的高乳酸血症可降低心肌收缩力、心输出量、血压及组织灌注,还会降低心血管对儿茶酚胺的反应。

血乳酸水平与危重症的病死率相关。一项多中心研究分析了 7115 例重症监护室的患者的血乳酸水平,发现入院时血乳酸 ≤2mmol/L 的患者病死率约为 20%;随着乳酸水平的升高病死率明显升高,乳酸水平 >8 mmol/L 时病死率大于 90%[3] 。

也有研究表明,Lac 升高是脓毒症相关性急性肾损伤发生及死亡的独立危险因素,当 Lac ≥ 2.75 mmol/L 时,脓毒症患者发生 AKI 的风险增加 2.772 倍;当 Lac ≥ 5.95 mmol/L 时,脓毒症相关性 AKI 患者院内死亡风险增加 2.511 倍 [4]。

「早期乳酸清除率」可反映乳酸的动态变化,是评价脓毒症患者病情的严重程度、组织氧合及预后的重要指标。有研究显示, 乳酸水平在 48 h 内能恢复正常的患者预后情况较好,但在 48 h 后乳酸水平仍然较高的患者预后情况较差。因此得早期积极处理。

4 乳酸升高的处理方案

高乳酸血症应先分析原因,需要考虑以下四个方面:1. 组织低灌注或者乏氧引起了糖酵解;2. 应激状态引起了儿茶酚胺诱导的糖酵解;3. 肝功能异常导致乳酸清除障碍;4. 线粒体异常导致丙酮酸代谢障碍。

组织低灌注是引起的高乳酸血症的最常见原因,可通过改善循环来纠正。本例患者考虑为脓毒性休克及重度乏氧导致的严重高乳酸血症,需立即抢救:

一、针对脓毒性休克 [6]

1. 初始液体复苏:初始 3 h 内给予 30 mL/kg 晶体液,然后评估下一步液体量,初始目标为平均动脉压(MAP)达 65 mmHg。液体选择建议使用平衡盐溶液,而非生理盐水,同时建议接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白。目前不建议使用人工胶体进行复苏。

有学者提出:在感染性休克的早期液体入量应该是正平衡,但 4 天后应适量减少,否则会增加病死率 [5]。临床观察到对于心源性休克的患者,大量补液易损伤左心收缩功能,导致肺水肿。因此,补液应结合具体情况,个体化控制液体入量。

2. 血管活性药物:对成人脓毒症休克患者,建议首选去甲肾上腺素作为升压药物,在无法获得去甲肾上腺素的情况下,可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品。对应用去甲肾上腺素(去甲肾上腺素剂量在 0.25~0.5 μg/kg/min 范围内)后 MAP 水平仍不达标的成人脓毒症休克患者,建议联合使用血管加压素。

3. 正性肌力药:对成人脓毒症休克伴心功能不全的患者,在容量和动脉血压足够的情况下,灌注仍持续不足,建议在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。

4. 抗感染:立即抗感染治疗,尽量在识别后 1 小时内应用。完善血细菌培养、痰细菌培养以获得病原学依据。

二、针对呼吸衰竭严重乏氧,应立即气管插管行机械通气:

1. 氧合目标:尽量保证氧合,无需采取保守的氧合策略。

2. 对于脓毒症所致 ARDS 的成人患者:建议采取小潮气量通气策略(6 mL/kg),建议使用 30 cmH₂O 的平台压上限目标,建议使用较高的 PEEP。建议使用传统的肺复张策略,而非 PEEP 递增滴定策略。对脓毒症所致中重度 ARDS 成人患者,建议每天俯卧位通气超过 12 h。

3. 对脓毒症所致呼吸衰竭(无 ARDS)的成人患者:同样建议使用小潮气量通气。

4. 体外膜氧合建议:对脓毒症所致严重 ARDS 成人患者,常规机械通气失败时,建议在有条件且经验丰富的医学中心进行 VV-ECMO 治疗。

三、辅助治疗:

1. 对成人脓毒症休克且需要持续使用升压药的患者,建议静脉应用糖皮质激素。成人脓毒症休克患者常规使用的激素是静脉注射氢化可的松,剂量为 200 mg/d,每 6 小时静脉注射 50 mg 或连续输注。建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量 ≥ 0.25 mg/kg/min 至少 4 小时之后应用。

2. 对成人脓毒症休克低灌注引起的乳酸酸中毒,不建议常规使用碳酸氢钠,但如果出现严重代谢性酸中毒(pH ≤ 7.2)以及急性肾功能不全,建议静点碳酸氢钠,剂量 150 mL 左右,如果 pH ≤ 7.1,剂量 250 mL 左右。

3. 肾脏替代治疗: 建议对成人脓毒症/脓毒症休克发生急性肾损伤(AKI),需要进行肾脏替代治疗的患者,建议使用连续性或者间歇性肾脏替代治疗。

本例患者,经积极的补液扩容、抗感染、呼吸机维持氧合,适当补充碳酸氢钠,鼻饲营养支持及器官功能保护,患者乳酸逐渐下降,48 h 乳酸降至 2.2 mmol/L, 氧合逐渐改善,休克纠正,最终化险为夷。

总结

血乳酸的变化是由其产生与代谢平衡决定的,并非出现高乳酸血症就代表组织缺氧,应将其视为细胞代谢异常的预警。休克患者乳酸水平升高,与器官功能障碍和死亡率增加相关。对成人脓毒症/脓毒症休克患者,建议在乳酸水平升高的情况下,以降低乳酸水平为目标导向实施液体复苏,应考虑乳酸水平是否能解释临床状态,以及有无其他原因导致乳酸升高,同时不应依赖单一指标评估临床预后。

本文首发|丁香园呼吸时间
策划|超超

投稿|zhangjing3@dxy.cn

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参考文献

1. Gonzalez-Castillo J , Martin-Sanchez F J , Llinares P , et al. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in the elderly patient.[J]. Revista Espanola De Geriatria Y Gerontologia, 2014, 49(1):279.

2. 王志新. 老年人肺炎. 实用临床老年医学 [M]. 长春: 吉林科学技术出版社, 2016. 77-93.

3. 黄林林. 101 例卧床老年人社区获得性肺炎的诊治体会及危险因素分析 [D]. 河北医科大学.

4. 陈兰波, 董波. 老年性肺炎的临床表现, 诊断和治疗 [C]// 中国老年健康论坛. 中国老年学学会; 全军保健医学专业委员会, 2013.

5. 王新梅,周晨红,王玉香. 老年性肺炎 125 例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2007 ,7(19):4603.

参考文献:

1. Reddy AJ,Lam SW,Bauer SR, et al.Lactic acidosis:clinical impli- cations and managaments trategies[J].Cleve Clin J Med,2015,82 (9):615-624.DOI: 10.3949 /ccjm.82a.14098

2. Singer M, Deutschman C S, Seymour C W, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016, 315(8):801-810.

3. Sterling S A ,  Puskarich M A ,  Shapiro N I , et al. Characteristics and Outcomes of Patients with Vasoplegic Versus Tissue Dysoxic Septic Shock[J]. Shock, 2013, 40(1):11-14.

4. 龚春蕾, 蒋远霞, 唐艳, 等. 血乳酸升高是脓毒症相关性急性肾损伤发生及死亡的独立危险因素 [J]. 中华危重病急救医学,2022,34(7):714-720.DOI:10.3760/cma.j.cn121430-20210823-01238.

5. 苏文凌. 高乳酸血症的病因及治疗研究进展 [J]. 疑难病杂志, 2017, 16(8):4.

6. Evans L ,  Rhodes A ,  Alhazzani W . Executive Summary: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock 2021 (vol 49, pg 1974, 2021)[J]. Critical care medicine, 2022(4):50.

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