DWI 高信号，除了脑梗死，还要想到它！

原创作者:江南春公号:丁香园神经时间发布时间:2023-07-05 19:58 发表于浙江

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1 病例简介

病例 01：

患者女性，68 岁，因「反应迟钝 7 天，左侧肢体活动乏力 2 天」入院，无高血压病及糖尿病病史。

入院查头颅 MRI：右侧基底节区异常信号，考虑亚急性期脑梗死，伴少量梗死后出血可能，右大脑脚 DWI 稍高信号。头颅 MRA：提示未见明显颅内大血管狭窄闭塞。颈动脉椎动脉超声、动态心电图、心超无异常。

图 1. 入院头颅 MRI 检查

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图 2. 入院头颅 MRA 检查

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考虑急性脑梗死。予常规抗血小板、他汀、改善循环治疗。

9 天后复查头颅 MRI（图 3）：右侧基底节区亚急性期脑梗死伴少量梗死后出血考虑。对比入院时磁共振，局部脑水肿减轻，右侧中脑大脑脚新发梗死考虑。

图 3. 入院 9 天后复查头颅 MRI

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病例 02：

患者男性，75 岁，因「右侧肢体无力，反应迟钝 6 天」入院，有高血压病及糖尿病病史。常规检查：颈动脉椎动脉超声、动态心电图、心超无异常。

完善头颅 MRI（图 4）：左侧基底节区及左侧大脑脚多发异常信号，考虑亚急性脑梗死；双侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血灶；左侧额叶小软化灶；脑萎缩。

图 4. 入院时头颅 MRI

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入院 5 天后完善头颅 MRA：颅内动脉硬化性改变，基底动脉为主僵硬狭窄，左侧大脑后动脉 P1 段闭塞。

图 5. 入院 5 天完善头颅 MRA

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2 疑问：是常见的脑梗死吗？

回顾病例 01：

患者入院头颅 MR 提示右侧基底节梗死灶，右大脑脚 DWI 稍高信号，而 9 天后复查头颅 MR 可见除右侧基底节梗死灶外，右侧大脑脚弥散高信号更加明显，ADC 低信号，T2 高信号，T2 FLARI，T1 信号改变不明显。

那么，右侧大脑脚弥散高信号是急性梗死灶么？

回顾病例 02：

患者头颅 MR 提示左侧基底节区及左侧大脑脚多发弥散高信号，同时左侧大脑脚其他序列 T2 高信号，T2 FLARI，T1 信号改变不明显。

那么，左侧大脑脚弥散高信号也考虑是急性梗死灶么？

分析：

两例患者病灶均累及基底节区及中脑大脑脚。

病例 01 基底节病灶血供考虑来源于 ACA 的 Heubner 返动脉；病例 02 基底节病灶责任血管考虑为大脑中动脉穿支动脉（符合穿支动脉分布区），均来自前循环。

如果伴发其他梗死灶，需考虑栓塞；如为单发，则重点考虑局部穿支动脉病变，而中脑大脑脚病灶责任血管来自丘脑和脉络膜后动脉，来自后循环，尽管病例 02 左侧大脑后动脉 P1 段闭塞，但如果大脑后动脉 P1 段为本次急性闭塞，病灶范围应不局限于中脑大脑脚，故首先原则上此两例患者均需首先考虑心源性栓塞可能，但两例患者入院后动态心电图均无心房颤动，目前没有发现心源性梗死证据，故暂不考虑。

根据影像特点，两例患者基底节区病灶均相对较大（尤其病例 01 患者），同时在基底节病灶同侧下游中脑大脑脚出现弥散高信号，故首先考虑穿支动脉病变致梗死后，继发性下游锥体束早期（急性）华勒氏变性，此处中脑大脑脚弥散高信号易误诊为急性梗死灶。**

故此两例病例诊断：基底节区急性脑梗死继发大脑脚急性华勒氏变性。

3 思考：脑梗死与华勒氏变性

华勒氏变性是指神经元胞体或者近端轴突损伤后，细胞体及轴突之间营养支持中断，导致远端轴突，髓鞘继发变性，常常好发于周围神经系统，但中枢神经系统同样存在此病理过程。

脑梗死后出现华勒氏变性常有三种形式：

1）颈内动脉或大脑中动脉供血区急性梗死后，可出现锥体束和胼胝体急性华勒变性，表现为同侧锥体束（内囊、大脑脚）与胼胝体出现 T2 和 DWI 高信号，ADC 低信号，并且 DWI 和 ADC 信号改变比 T2 更明显；

常出现在发病后的 4 周内，以轴突和髓鞘分离为特点，DWI 能很好地显示这一早期改变，并且与运动障碍的程度呈正相关。

MRI-DTI 序列可以在活体上反映水分子的活动程度，可检测大脑白质纤维束的完整性，用于早期判断是否出现华勒氏变性。

2）单侧脑桥基底部梗死，可于数月后出现双侧脑桥小脑束华勒变性，表现为双侧小脑中脚 T2 和 DWI 高信号，ADC 等信号。

3）一侧大脑额顶颞叶梗死后，可出现皮质脊髓束华勒变性，表现为同侧大脑脚随时间迁移不同程度的萎缩。

此两例患者虽未行 MRI-DTI 序列检查，但结合临床及影像符合上述第一种情况。

目前临床上诊断中枢神经系统华勒氏变性常缺乏病理学证据，急性华勒变性与急性梗死灶信号改变相似，MRI 均可表现为 T2、DWI 高信号，ADC 低信号。所以易将其误诊为急性梗死灶，影响临床治疗决策。