DWI 高信号,除了脑梗死,还要想到它!

DWI 高信号,除了脑梗死,还要想到它!

原创 作者:江南春 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-05 19:58 发表于浙江

原文地址:DWI 高信号,除了脑梗死,还要想到它!

1 病例简介

病例 01

患者女性,68 岁,因「反应迟钝 7 天,左侧肢体活动乏力 2 天」入院,无高血压病及糖尿病病史。

入院查头颅 MRI:右侧基底节区异常信号,考虑亚急性期脑梗死,伴少量梗死后出血可能,右大脑脚 DWI 稍高信号。头颅 MRA:提示未见明显颅内大血管狭窄闭塞。颈动脉椎动脉超声、动态心电图、心超无异常。

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图 1. 入院头颅 MRI 检查

图源:作者提供

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图 2. 入院头颅 MRA 检查

图源:作者提供

考虑急性脑梗死。予常规抗血小板、他汀、改善循环治疗。

9 天后复查头颅 MRI(图 3):右侧基底节区亚急性期脑梗死伴少量梗死后出血考虑。对比入院时磁共振,局部脑水肿减轻,右侧中脑大脑脚新发梗死考虑。

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图 3. 入院 9 天后复查头颅 MRI

图源:作者提供

病例 02

患者男性,75 岁,因「右侧肢体无力,反应迟钝 6 天」入院,有高血压病及糖尿病病史。常规检查:颈动脉椎动脉超声、动态心电图、心超无异常。

完善头颅 MRI(图 4)左侧基底节区及左侧大脑脚多发异常信号,考虑亚急性脑梗死;双侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血灶;左侧额叶小软化灶;脑萎缩。

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图 4. 入院时头颅 MRI 

图源:作者提供

入院 5 天后完善头颅 MRA:颅内动脉硬化性改变,基底动脉为主僵硬狭窄,左侧大脑后动脉 P1 段闭塞。

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图 5. 入院 5 天完善头颅 MRA

图源:作者提供

2 疑问:是常见的脑梗死吗?

回顾病例 01

患者入院头颅 MR 提示右侧基底节梗死灶,右大脑脚 DWI 稍高信号,而 9 天后复查头颅 MR 可见除右侧基底节梗死灶外,右侧大脑脚弥散高信号更加明显,ADC 低信号,T2 高信号,T2 FLARI,T1 信号改变不明显。

那么,右侧大脑脚弥散高信号是急性梗死灶么?

回顾病例 02

患者头颅 MR 提示左侧基底节区及左侧大脑脚多发弥散高信号,同时左侧大脑脚其他序列 T2 高信号,T2 FLARI,T1 信号改变不明显。

那么,左侧大脑脚弥散高信号也考虑是急性梗死灶么?

分析:

两例患者病灶均累及基底节区及中脑大脑脚。

病例 01 基底节病灶血供考虑来源于 ACA 的 Heubner 返动脉;病例 02 基底节病灶责任血管考虑为大脑中动脉穿支动脉(符合穿支动脉分布区),均来自前循环。

如果伴发其他梗死灶,需考虑栓塞;如为单发,则重点考虑局部穿支动脉病变,而中脑大脑脚病灶责任血管来自丘脑和脉络膜后动脉,来自后循环,尽管病例 02 左侧大脑后动脉 P1 段闭塞,但如果大脑后动脉 P1 段为本次急性闭塞,病灶范围应不局限于中脑大脑脚,故首先原则上此两例患者均需首先考虑心源性栓塞可能,但两例患者入院后动态心电图均无心房颤动,目前没有发现心源性梗死证据,故暂不考虑。

根据影像特点,两例患者基底节区病灶均相对较大(尤其病例 01 患者),同时在基底节病灶同侧下游中脑大脑脚出现弥散高信号,故首先考虑穿支动脉病变致梗死后,继发性下游锥体束早期(急性)华勒氏变性,此处中脑大脑脚弥散高信号易误诊为急性梗死灶。**

故此两例病例诊断:基底节区急性脑梗死继发大脑脚急性华勒氏变性。

3 思考:脑梗死与华勒氏变性

华勒氏变性是指神经元胞体或者近端轴突损伤后,细胞体及轴突之间营养支持中断,导致远端轴突,髓鞘继发变性,常常好发于周围神经系统,但中枢神经系统同样存在此病理过程。

脑梗死后出现华勒氏变性常有三种形式:

1)颈内动脉或大脑中动脉供血区急性梗死后,可出现锥体束和胼胝体急性华勒变性,表现为同侧锥体束(内囊、大脑脚)与胼胝体出现 T2 和 DWI 高信号,ADC 低信号,并且 DWI 和 ADC 信号改变比 T2 更明显;

常出现在发病后的 4 周内,以轴突和髓鞘分离为特点,DWI 能很好地显示这一早期改变,并且与运动障碍的程度呈正相关。

MRI-DTI 序列可以在活体上反映水分子的活动程度,可检测大脑白质纤维束的完整性,用于早期判断是否出现华勒氏变性。

2)单侧脑桥基底部梗死,可于数月后出现双侧脑桥小脑束华勒变性,表现为双侧小脑中脚 T2 和 DWI 高信号,ADC 等信号。

3)一侧大脑额顶颞叶梗死后,可出现皮质脊髓束华勒变性,表现为同侧大脑脚随时间迁移不同程度的萎缩。

此两例患者虽未行 MRI-DTI 序列检查,但结合临床及影像符合上述第一种情况。

目前临床上诊断中枢神经系统华勒氏变性常缺乏病理学证据,急性华勒变性与急性梗死灶信号改变相似,MRI 均可表现为 T2、DWI 高信号,ADC 低信号。所以易将其误诊为急性梗死灶,影响临床治疗决策。

故神经科医生应充分掌握急性缺血性脑卒中的病理生理改变以及 MR 各个序列在此过程中的变化,熟悉颅内动脉的血供,将卒中后急性华勒氏变性与急性梗死灶准确区分开来,更加有利于急性缺血性脑卒中急性期及二级预防的精准治疗。

专家精彩点评

教科书中华勒变性,做为周围神经损害的一种病理类型而广为人知,中枢神经系统中亦可以存在此病理类型,可能未被神内同道广泛认识。

临床工作中,了解脑卒中后锥体束华勒变性的诊断,可避免将原发性脑损伤所致远隔部位的继发性改变,特别在头颅 MRI 中 DWI 相高信号灶而误认为新发梗死,提高诊断的正确率,避免不必要的治疗。

点评专家:陈为安 温州医科大学附属医院 主任医师

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参考资料(上下滑动查看):

1.Freeman MR. Signaling mechanisms regulating Walleriandegeneration[J]. Curr Opin Neurobiol,2014,27:224-231. DOI:10.1016/j.conb.2014.05.001.

2. 顾萍,武茜,葛颂. 不同部位梗死后华勒变性 3 例报道及文献复习 [J],中国临床神经科学,2013,21(6):665-670.

3. 汤敏,张鑫,吴小红,等.MRI 对脑梗死后继发皮质脊髓束华勒变性的动态研究 [J]. 中华医学影像学杂志,2016,24(7):490-493.DOI:10.3969/j.jssn.1005-5185.2016.07.003.

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