位置性眩晕 = 耳石症?急性眩晕如何处理?头晕诊治 8 问 8 答

位置性眩晕 = 耳石症?急性眩晕如何处理?头晕诊治 8 问 8 答

原创 作者:张群英、段新滨 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-04 19:58 发表于浙江

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头晕、头昏、眩晕都是临床中非常常见的症状,这些「晕」有何区别?与位置相关的眩晕就是耳石症吗?急性期如何对症治疗呢?这篇文章总结了头晕诊治常见的「8 问 8 答」。

1 头晕 vs 眩晕,有何区别?

头晕(dizziness):

非眩晕性头晕,是指空间定向能力受损或障碍的感觉,没有运动的虚假或扭曲的感觉,即无或非旋转性的感觉。

眩晕(vertigo):

内在的眩晕,是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假的旋转感觉(旋转性眩晕)及其他虚假感觉,如摇摆、倾倒、浮动、弹跳 或滑动(非旋转性眩晕)。

简言之,头晕是指「静态」的晕,眩晕是指「动态」的晕。

头晕是否包含眩晕这个问题,国内头晕/眩晕基层诊疗指南(实践版 · 2019)明确指出:头晕不包括眩晕。但是长期以来经典定义讲头晕是包括眩晕的,该定义已经约定俗成,并为大多数临床医生所应用。

2 不同表现的「晕」,如何区分?

与头晕或眩晕相混淆的一些其它症状要如何区分呢?

1)晕厥前状态:

指大脑血液供应普遍下降后出现黑矇、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。晕厥前状态常伴发头昏沉、胸闷、心悸、乏力等症状。

2)头昏:

概念相对含糊,常指头重脚轻、身体漂浮、眼花等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。

3)前庭‐视觉症状:

由于前庭病变或视觉 – 前庭相互作用产生的视觉症状,包括运动的虚假感觉、视景的倾斜及因前庭功能(而非视力)丧失相关的视觉变形(模糊)。可表现为振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。

4)姿势性症状:

指发生在直立体位(如站位)时,与维持姿势稳定相关的平衡症状,可表现为不稳感和摔倒感。姿势症状发生在直立体位(坐、站、行),但不包括改变体位时与重力有关的一系列症状(如「站起来」这一动作)。

3 位置性眩晕 = 耳石症吗?

位置性眩晕并不等于耳石症。

临床上很多后循环缺血的患者也可表现为位置性眩晕,除此之外前庭性偏头痛、体位性低血压、前庭阵发症、姿势恐惧性头晕、继发性耳石症均可表现为位置性眩晕。

1)前庭性偏头痛

自发性或位置性眩晕,每次发作持续数秒至数天,有偏头痛病史;眩晕发作时伴有偏头痛症状;眩晕多由偏头痛特异诱因所诱发。

2)直立性低血压

多为发作短暂的头晕,持续数秒到数分钟,多在直立位诱发,坐位或卧位可缓解,可能曾经出现过晕厥,直立位时伴有血压变化(收缩压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10 mmHg)。

3)前庭阵发症

为反复发作的短暂的旋转性或非旋转性眩晕,眩晕持续时间多小于 1 分钟,症状刻板,卡马西平/奥卡西平治疗有效。

4 急性眩晕发作如何处理?

1)前提是排除中枢性眩晕(尤其不能因对症处理而耽误急性缺血性脑卒中的静脉溶栓时间)。

2)前庭抑制剂:

• 抗组胺类:如苯海拉明 20 mg,1~2 次/d,深部肌内注射;

• 苯二氮类:起始剂量地西泮 10 mg,肌内或静脉注射,24 h 总量 40.0~50.0 mg 为限;

• 抗胆碱能类,可有效控制眩晕急性发作,原则上使用不超过 3 天。

急性期的症状控制后应及时停药,否则会抑制中枢代偿机制的建立。

3)糖皮质激素:

前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者,可短时间内酌情给予糖皮质激素进行治疗。

4)对症支持治疗:

眩晕急性发作持续时间较长且伴有严重恶心呕吐者,应予止吐剂等药物,成人肌内或静脉注射甲氧氯普胺 10~20 mg/次,一日剂量不超过 0.5 mg/kg;根据需要给予补液支持治疗。

5)改善微循环药物:

突发性聋伴眩晕急性发作期、梅尼埃病发作期可给予银杏叶制剂、 倍他司汀、天麻素制剂、氟桂利嗪等药物。

5 患者头晕/眩晕,考虑哪些疾病?

根据临床症状,哪些疾病以眩晕为主?哪些疾病以头晕为主呢?

1)以眩晕为主的疾病:良性阵发性位置性眩晕(BPPV),梅尼埃病(MD),前庭神经元炎(VN),突聋伴眩晕。

2)以头晕为主的疾病:持续性姿势知觉性头晕(PPPD)。

3)头晕伴眩晕的疾病:前庭性偏头痛(VM),前庭阵发症(VP),双侧前庭病(BVP)。

6 发作持续时间长短有何临床意义?

是否可以通过询问眩晕或头晕发作的时间,大体判断某些疾病呢?答案是可以的。

• 数秒钟:常见于 BPPV 、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前庭阵发症、外淋巴瘘、上半规管裂综合征等;

• 数分钟:常见于 TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作等;

• 数小时:常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA 等;

• 数天:常见于前庭神经炎、迷路炎、伴眩晕的突发性聋、前庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病等;

• 数月~数年:常见于精神心理性头晕(如 PPPD)、双侧前庭病、慢性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。

7 诊断时需要注意哪些情况?

神经科医生碰见哪种情况的头晕或眩晕需要格外注意呢?

• 起病急骤,在几秒内即出现眩晕症状,并呈持续性;

• 急性眩晕并出现头痛,尤其是位于单侧后枕部的新发头痛;

• 急性眩晕并出现明显耳聋症状者,其临床症状不符合梅尼埃病表现,考虑突发性聋伴眩晕,需要排除小脑前下动脉供血区卒中;

• 急性眩晕,体格检查头脉冲试验正常;

• 急性眩晕,体格检查发现任何中枢损害体征;

• 单侧听力进行性下降,临床需要排除听神经瘤。

8 前庭康复训练有用吗?

1)眩晕急性期发作后,需要鼓励患者尽早活动,促进中枢代偿。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕/头晕患者,前庭康复训练均可能使其受益。

2)不同种类的前庭康复训练可作为各种眩晕类疾病的重要或辅助治疗方式。

3)可作为 BPPV 耳石复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍患者的辅助治疗。如果患者拒绝或不耐受复位治疗,则前庭康复训练可以作为替代治疗。

4)前庭康复也可用于前庭神经炎、梅尼埃病稳定期、突发性聋伴眩晕患者的辅助治疗。(指导老师:孙彦荣 神经内科主任医师)

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策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:

1. 李焰生. 掌握正确的头晕眩晕诊断思路与方法:《眩晕诊治多学科专家共识》解读与启示 [J]. 中国现代神经疾病杂志,2018,18(2):79-82.

2. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 头晕/眩晕基层诊疗指南(实践版 · 2019); 中华全科医师杂志 2020,19 (3):212-221.

3. 中华医学会神经病学分会, 中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治多学科专家共识. 中华神经科杂志,201750(11):805-812.

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