徐安定教授：卒中患者 LDL-C 建议控制在 1.8 mmol/L 以下

原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-30 19:58 发表于浙江

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中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议（天坛会）于 6 月 23～25 日在国家会议中心顺利召开。

本期丁香园特别栏目「丁香大咖时间」特邀暨南大学附属第一医院院长、脑血管病中心主任徐安定教授，就天坛会主题发言以及缺血性卒中患者的血脂管理等内容进行精彩分享，共同助力中国医生成长。

01

缺血性卒中患者需关注的血脂指标

Q1：在急性缺血性卒中的血脂管理中，除了 LDL-C，还有哪些指标应重点关注？

徐安定教授：在血脂管理中，我们最关注的是总胆固醇和 LDL-C，尤其是 LDL-C，相关研究也相对较多。在过去的几十年我们发现 LDL-C 越高，卒中风险以及动脉粥样硬化心血管事件发生风险也会越高。我们通过药物将低密度脂蛋白降至更低，会看到明显的获益。

越来越多的研究表明，除了低密度脂蛋白之外，血脂中的其他因素也会参与到所谓的残余风险中，比如低密度脂蛋白胆固醇降低后，依然还会发生缺血事件，因此我们需要关注脂蛋白、甘油三脂、极低密度脂蛋白。尤其在东亚人群中，甘油三酯是一个比较特殊的指标，我国高甘油三酯人群非常多，其与代谢综合症密切相关。所以，这些指标都是在血脂管理及血脂研究中都值得去进一步关注。

02

单纯卒中患者 LDL-C 建议控制在 1.8 mmol/L

Q2：LDL-C 是越低越好吗？临床中有些卒中病人 LDL-C 已经降到很低了，可以停药吗？

徐安定教授：我想首先回答第二个问题，第一是绝对不能停药的，除非是出现了导致严重事件的副作用或者是其他情况，否则需要长期坚持使用。

我们经常在讲一个比较通俗易懂的科普，当年秦始皇调派人去寻找「长生不老之药」，我们现在应用的降压药、抗血小板药，降低血脂的药物，其实就是当年所寻找的「长生不老之药」，为什么要停掉它呢？停掉的风险是非常高的。临床中经常可以看到患者停止服用二级预防药物后，疾病复发了，这是非常可惜的。所以一定要长期、坚持服药，不能停药，即使血脂降的比较低，也应该在医生的指导或者建议下调整剂量。

低密度脂蛋白具体应降到什么程度？目前心血管和脑血管相关研究的证据虽然有所差异，但是整体来看，在目前可接受的范围之内，应该是越低越好，低密度脂蛋白在 1.0～1.4 mmol/L 甚至更低，都是可以接受的。但是作为一个整体人群，从超高危心血管疾病的证据来看，应以 1.4 mmol/L 作为目标值；但是对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA 患者，目前 LDL-C 目标值是 1.8 mmol/L。

但是，也有很多专家提出，对于合并有动脉粥样硬化的其他超高危因素时，可以参照血脂管理指南及 ASCVD 的概念，建议动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA 合并明确的冠状动脉疾病（CAD）或外周血管疾病（PAD）患者，建议 LDL-C 的目标值定在 1.4 mmol/L。

图片来源《中国血脂管理指南 2023》

至于低于 1.0 mmol/L 之后的风险，目前还没有完整一致的结论。观察性的研究结果提示，低密度脂蛋白过低会增加脑出血风险。但随着新型降脂药物的出现，研究发现给予 PSK9 抑制剂的干预后，低密度脂蛋白过低并没有增加出血、痴呆等风险。当然，「LDL-C 是越低越好」不是绝对的，一定存在一个最佳的范围。目前来看，可以接受的范围是控制在 1.4 mmol/L 左右。

03

新型降脂药物 PSK9 抑制剂具有 3 大优势

Q3：请问 PSK9 抑制剂如依洛尤单抗与他汀药物相比在降脂治疗中的优势与不足？应用前景有哪些？

依洛尤单抗是在国内应用比较广泛的一种 PSK9 抑制剂。在国内上市之后的五年时间中，积累了非常丰富的临床应用经验，也获得了一些研究证据。

优势一：PSK9 抑制剂能够更好降低密度脂蛋白。由于目前我们把 LDL-C 目标值定在 1.8 mmol/L，或者是 1.4 mmol/L，甚至更低的水平，传统他汀单药治疗甚至联合依折麦布也很难达标，而联合 PSK9 抑制剂如依洛尤单抗可以作为一个很好的补充，血脂更快速地达标，进一步降低缺血性脑血管事件和冠心病事件风险。

优势二：PSK9 抑制剂是通过注射的形式给药，方便易行，2 周一次，

优势三：目前已有的研究表明，PSK9 抑制剂没有他汀类药物的常见副作用，比如对于肌肉、肝功能等副作用，在这方面 PSK9 抑制剂具有很大的优势。

唯一不足的是，部分患者会对「注射给药」产生一定的心理恐惧。

总体来看，在经济条件允许的情况下，我们建议在他汀的基础上联合使用 PSK9 抑制剂。

04

最新《中国脑血管病指南（第 2 版）》的亮点与遗憾

Q4：本次天坛会进行了《中国脑血管病指南（第 2 版）》修订发布仪式，这次指南修订最大的亮点是什么，这对脑血管病诊疗临床实践带来哪些改变？

徐安定教授：主要有以下几点：

首先，该指南是 2019 年《中国脑血管病临床管理指南》更新版，在整体特点上与 2019 版保持一致。特别强调的是，该指南是以病人管理为中心，不是以疾病为中心，这也是落实党中央、国务院以及整个健康环境改变的具体措施。

第二，在指南的撰写过程中，更多的中青年专家来参与指南的撰写和修订工作，希望通过这样的工作能够培养一批新人，起到传承的作用。

第三，在具体修订内容上采用了流程图、图表、新增推荐等标注让患者一目了然。

第四，在吸收了美国指南的优点的同时，更多的引用了中国研究者的临床研究，所以对中国患者的临床应用价值会更高。

除此之外，在缺血性卒中的脑细胞保护治疗方面，中国走在了全球的前列，特别是依达拉奉右崁醇、丁苯酞等在这个领域中都取得了可喜的成绩，这是值得关注的一点。

图片来自天坛会徐安定教授主题发言 PPT

图片来自天坛会徐安定教授主题发言 PPT

当然，指南的修订过程中也留有遗憾，由于国内外临床研究发展速度非常快，很多最新重磅级别中国临床研究及国际最新研究（例如 ANGEL-ASPECT 研究、SELECT2 研究、TRACE II 研究、TINELESS 研究、RESCUE BT2 研究等等）未纳入到指南中。希望临床医生高度关注最新指南以及最新的临床研究，这有助于将临床工作做得更好，让病人获得更好的预后。

05

生物信息学分析在脑血管病中的应用

Q5：生物信息学分析目前非常火热，其在脑血管病中的应用现状如何？

徐安定教授：这是一个非常前沿的问题，作为一名临床医生，我对生物信息分析并不是很了解。但是作为一名导师，我所带的学生会经常利用这样一些方法来作为研究手段。

生物信息学所包含的内容很广泛，包括基因组学，代谢组学等等很多方法。全世界包括中国也建立了很多生物信息学的数据库，这些数据库中有大量的数据可以去挖掘和使用。通过这些数据库的建立和使用，再通过一些新型软件的计算方法，可以帮助我们去寻找一些潜在的靶点。

例如，我们需要找一个与缺血损害或者修复相关的蛋白，它就会起到非常好的辅助的作用。通过生物学分析去找到相关的基因、编码的 RNA，或者非编码 RNA、蛋白，然后再去通过验证实验去做验证，可以极大的提高研究效率。当然，我想特别强调，生物信息学分析的应用会越来越广泛，作为外行，我的意见仅供参考。

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整理｜张群英  策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛