刘丽萍教授：IPE 首次写入 CSA 脑血管病指南，缺血性卒中二级预防新选择

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-29 19:58 发表于浙江

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中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA & TISC 2023）上，中国卒中学会《中国脑血管病临床管理指南（第二版）》（以下简称「新版指南」）隆重发布，梳理最新临床证据，指引前沿诊疗趋势，新版指南新增了【缺血性卒中或 TIA 患者二级预防一一脂代谢异常管理】相关内容。会上，来自首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授**就此专题分享了【《中国脑血管病临床管理指南》——缺血性卒中二级预防指南解读】。

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值得一提的是，基于 2019 年 REDUCE-IT 研究二十碳五烯酸乙酯（IPE）可显著降低 25% 的主要心血管事件的坚实循证证据，《中国脑血管病临床管理指南（第二版）》中首次推荐：

推荐意见：

动脉粥样硬化相关心血管疾病（ASCVD）高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如 TG > 2.3 mmolL，可以考虑给予大剂量 IPE（2 g，2 次/d），进一步降低 ASCVD 风险（Ia 类推荐，B 级证据，新增）；

对于缺血性卒中或 TIA 患者，空腹 TG ≥ 135 mg/dL（1.52 mmol/L），已接受中等或高强度他汀类药物治疗，HbA1c < 10%，无胰腺炎、心房颤动或重度心力衰竭病史，可使用 IPE（2 g，2 次/d）治疗可降低卒中复发风险（Ia 类推荐，B 级证据，新增）。

为此，丁香园特别栏目「丁香大咖时间」特邀刘教授，就演讲主题和血脂管理新策略的相关内容进行采访。

ICVD 血脂管理新趋势，

「联合用药」蓄势待发

缺血性脑血管病（Ischemic cere-brovascular disease，ICVD），包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）等，是神经科临床最常见疾病之一，中老年人群发病率高，同时具有高致残率、高病死率、容易复发的疾病特征。日常管理中需要予以长期有效的二级预防措施，血脂管理是缺血性卒中二级预防的重点[1]。

长期以来，血脂管理一直以他汀为代表的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低药物治疗为主。在国内的卒中患者管理实践中，他汀使用非常广泛，但即使在他汀类药物充分治疗的情况下，患者仍可能存在较高的残余风险；另外由于「他汀的 6% 效应」，对于他汀治疗控制不佳的患者，他汀剂量翻倍也难以彻底避免 ASCVD 发生，反而副作用和依从性问题会更加明显[2]。近年来，国内外血脂管理相关的临床研究新结果和新证据接连发布，为我国血脂管理提供了借鉴思路和优化策略。

刘教授分享了新版指南中降脂治疗部分的重要更新，「为了更好地达到血脂管理目标，新版指南建议合理采取联合用药策略。他汀之外的血脂管理药物选择，除了与他汀联用强化降低 LDL-C 的胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂之外，今年我国还批准上市了能够通过降低甘油三酯水平以有效降低残余心血管风险的 IPE 药物，这些新药的出现与应用为临床医生提供了更多的选择方案。」

解读 REDUCE-IT 研究，

降低 TG 能够预防卒中复发

TG 升高是心脑血管疾病的独立危险因素，流行病学和孟德尔随机化研究发现，由于残余胆固醇颗粒升高，TG 升高在动脉粥样硬化进展中起因果作用[2]。近年来的研究热点之一，就是通过改善 TG 水平，以实现降低心血管残余风险、防治缺血性脑血管病的治疗目的，收录入新版指南的 REDUCE-IT 研究也是由此设计。

REDUCE-IT 研究是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估 IPE 对基于他汀治疗成年患者的心血管风险降低作用，研究共纳入 8,179 例患者（70.7% 为心血管事件二级预防的人群），随机分入 IPE 组（4,089 例）和安慰剂组（4,090 例），中位随访时间为 4.9 年（最长 6.2 年）[3]。

（信息来源：亿腾提供）

REDUCE-IT 研究结果发现，与安慰剂组相比，给予原研 IPE（4 g/d）可显著降低主要心血管事件（包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、冠状动脉血运重建和不稳定型心绞痛复合终点，5P MACE）25%（HR = 0.75，95% CI：0.68～0.83，P ＜ 0.001）[3]。

REDUCE-IT STROKE 分组分析结果显示，IPE 组相比对照组可减少 28% 的首次卒中事件（致死性或非致死性）和 32% 的总体卒中事件，并显著降低高危人群首次和总缺血性卒中风险 36%，且不会增加出血性卒中发生率[4]。

（信息来源：亿腾提供）

刘教授评价道，「在 REDUCE-IT 研究的主体结局、卒中亚组分析来看，IPE 在降低 TG 的基础上，降低了高危患者的卒中复发风险，这给卒中患者的血脂管理提供了一个新的方向和策略。」

高纯度 EPA 制剂 IPE 国内落地应用，

助力脑血管病患者管理与治疗

在高质量临床研究证据的支持下，我国 2023 年发表的《Omega-3 脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》、《中国血脂管理指南 2023》中均推荐了 IPE 用于降低 ASCVD 风险[5,6]。

而在卒中风险管理方面，此次更新的《中国脑血管病临床管理指南（第二版）》在 IPE 用于 ASCVD 高危人群降低其 ASCVD 风险的推荐基础上，首次明确推荐 IPE 可用于缺血性脑血管病患者（TG > 1.52 mmol/L）的血脂管理，以降低缺血性脑卒中复发风险。

在此之前，多部国际相关指南、共识、实践建议，如 2020 加拿大卒中最佳实践建议：卒中二级预防、 2022 美国神经病学学会实践指南推荐、2022 日本卒中学会卒中治疗指南等也有类似推荐，建议「在他汀类药物控制血脂的缺血性脑卒中患者中，联合应用二十碳五酸乙酯 IPE 以预防脑卒中复发」[7-9]。

在临床上可及性方面，唯思沛®（原研 IPE）在 2021 年就曾作为临床急需药品获批登陆海南博鳌乐城医疗先行区，是首个获得政策支持落地的非肿瘤类药物，并在今年 6 月 1 日获批正式上市，药物可及性进一步提升[10]。

谈及原研 IPE 在脑血管疾病治疗中的临床应用价值，刘教授表示，研究表明「Omega-3 脂肪酸类药物中的 EPA（二十碳五烯酸）水平是获益的关键[5]，高纯度 EPA 制剂是高 EPA 水平的保证。不同于其他含有 EPA 和 DHA（二十二碳六烯酸）的 Omega-3 脂肪酸复合制剂，这款 IPE 含有 EPA 的浓度超过 96%[11]，其在 REDUCE-IT 研究中的表现，也正验证了这种高纯度的 IPE 对降低心脑血管事件的有效性和安全性，为脑血管病患者尤其是 TG > 1.5 mmol/L 缺血性卒中或 TIA 患者的管理和治疗提供了理论依据。」

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：王茉
内容审核：龙瑞瑾

题图来源：自行设计

参考文献

[1]. 中国卒中学会《中国脑血管病临床管理指南（第二版）》2023.6.

[2]. Virani SS, Morris PB, Agarwala A, et al. 2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021;78(9):960-993. doi:10.1016/j.jacc.2021.06.011

[3]. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia[J]. N Engl J Med, 2019, 380(1): 11-22. DOI: 10. 1056/NEJMoa1812792.

[4]. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Abstract 57: Reduction in Ischemic Stroke With Icosapent Ethyl – Insights From REDUCE-IT. https://doi.org/10.1161/str.52.suppl_1.57Stroke. 2021;52:A57

[5]. 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会, 李建军, 窦克非. Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2023.38 (2):116-130.

[6]. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会, 李建军, 赵水平,等. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3):35.

[7]. Gladstone DJ, Lindsay MP, Douketis J et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Secondary Prevention of Stroke Update 2020. Can J Neurol Sci. 2022 May;49(3):315-337.

[8]. Turan TN, et al.Stroke Prevention in Symptomatic Large Artery Intracranial Atherosclerosis Practice Advisory: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-498.

[9]. Miyamoto S, Ogasawara K, Kuroda S et al. Japan Stroke Society Guideline 2021 for the Treatment of Stroke. Int J Stroke. 2022 Oct;17(9):1039-1049.

[10]. 信息来自 Insight 数据库

[11]. Budoff MJ, Bhatt DL, Kinninger A, et al. Effect of icosapent ethyl on progression of coronary atherosclerosis in patients with elevated triglycerides on statin therapy: final results of the EVAPORATE trial. Eur Heart J. 2020;41(40):3925-3932.