一年 3 篇 JAMA!陈会生教授天坛会专访

一年 3 篇 JAMA!陈会生教授天坛会专访

原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-29 19:58 发表于浙江

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中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议(天坛会)于 6 月 23~25 日在国家会议中心顺利召开。

本期丁香园特别栏目「丁香大咖时间」特邀北部战区总医院神经内科陈会生教授,就天坛会主题发言以及陈会生教授团队近年来在急性缺血性卒中治疗领域取得的一系列重要研究成果进行精彩分享,共同助力中国医生成长。

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缺血性卒中的非药物治疗研究现状、未来前景

Q1:您在本次会议上针对「急性缺血性卒中的非药物治疗」进行了专题发言,请您谈谈目前国内外关于缺血性卒中的非药物治疗研究现状?还有哪些方面可以突破?

陈会生教授:急性缺血性卒中的非药物治疗在卒中领域是非常重要的,目前非药物治疗在急性缺血性卒中的应用主要有以下几方面:

1)经颅刺激治疗

包括电刺激、磁刺激等,目前已有相关研究,但以康复期研究居多,急性期治疗仍缺乏大样本强有力的临床研究证据。未来通过靶人群的筛选,该领域的治疗前景值得期待。

2)远隔缺血预适应(RIPC)

指预适应的组织与被保护的缺血-再灌注损伤组织在空间上存在距离, 甚至属于不同器官的情况。

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远隔缺血适应脑保护机制

「缺血预适应」最初是在心血管领域中应用,通过对四肢等远离心、脑等器官的区域给予缺血训练,对心、脑、肾等主要靶器官会产生保护作用。目前,国内外研究者针对脑血管的远隔缺血治疗,从基础到临床已经做了大量研究,我国吉训明教授团队于 2017 年 4 月在 Circulation 上发表的研究结果显示:对于重度颈动脉粥样硬化性狭窄患者,颈动脉支架置入术前给予远隔缺血预适应(RIPC)治疗,可通过改善机体炎症反应降低术后相关栓塞发生率。

陈会生教授介绍了自己的团队在「远隔缺血治疗急性缺血性卒中」方面取得的重要研究成果:2022 年发表于 JAMA 杂志的 RICAMIS 研究。该研究针对发病 48 小时内的中等程度的缺血性卒中(NIHSS 6~16 分)人群,双上肢给予远隔缺血治疗,5 周期的双侧上肢缺血 5 分钟-再灌注 5 分钟,每天 2 次,持续 2 周。

RICAMIS 已取得阳性结果,即对于中度急性缺血性卒中患者,远隔缺血适应治疗可以有效地改善患者 90 天的神经功能结局。

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RICAMIS 研究远隔缺血治疗组与对照组患者 90 天 mRS 评分分布图

陈会教授讲到,中等严重程度卒中人群将是未来神经保护治疗的最佳靶人群(轻型卒中患者预后相对较好,重症卒中患者必须通过血管内治疗改善预后)。

3)头位治疗

既往研究提示,患者或健康人由半卧位至平卧位会导致脑血流增加,脑灌注改善,而增加脑灌注恰恰是急性缺血性卒中治疗的重要目标。基于此,NEJM 杂志于 2017 年曾发表过头位治疗急性缺血性卒中的阴性结果,但该研究纳入人群过于宽泛,治疗人群筛选不够精准。

我们团队猜想,针对动脉粥样硬化人群,头低脚高位是否能够改善患者预后。于是,我们团队从动物实验至临床研究作了一系列工作。动物研究中发现,在大鼠缺血模型中,-30 度体位预后明显优于 0 度或 +30 度体位,梗死体积更少。临床中,我们对于伴有神经功能恶化的大动脉粥样硬化患者给予 -20 度低头位治疗,发现可有效缓解神经功能恶化。

基于此,我们进行了多中心小样本(92 例)探索性研究 HOPES-2 研究。HOPES-2 研究纳入发病 24 小时内中等程度卒中(NIHSS 6~16 分)的急性大动脉粥样硬化性卒中患者,干预组给予 -20 度仰卧位干预,每天 3 次,每次 1~1.5 小时;对照组对头位不作干预。结果发现低头位组 90 天 mRS 0~2 分比例为 65.2%,对照组为 50%,且安全性两组一致。基于 HOPES-2 研究结果,我们相信头低位可改善特定人群的神经功能预后。

陈会生教授团队拟启动大样本的 III 期临床试验,进一步证实低头位治疗急性脑梗死的有效性和安全性,为开创新的脑梗死治疗策略提供有力的临床证据。

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上图示:低头位动物实验,SD 大鼠在梗死后头位示意图;下图左侧示:SD 大鼠大脑中动脉闭塞模型后给予低头位干预,对脑梗死体积和神经功能的影响;下图右侧示:患者给予低头位干预后代表性的 ASL 影像

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HOPES-2 研究低头位组与对照组患者 90 天 mRS 评分分布图

4)体外血脂吸附过滤治疗

体外血脂吸附过滤治疗可通过除低血脂、降纤维蛋白原、抗炎、清除自由基等多种机制改善神经功能结局。我国在 2008 年已批准该方法用于治疗颈内动脉系统中度急性脑梗死伴高脂血症患者。

同时,陈会生教授团队也正在进行多项相关小型探索性研究,我们期待研究成果的展现。

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患者进行体外血脂吸附过滤治疗图示

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远隔缺血预适应治疗

Q2:国内多家机构已证实远隔缺血预适应可改善缺血性脑血管病患者预后,但临床上远隔缺血预适应并没有广泛开展,原因是什么?何时可以广泛应用到临床?

陈会生教授:主要原因主要有以下两点:

首先,该项治疗方法还需要更多的循证医学证据支持;第二,需要更多的医生和患者了解这个简单易行的方法,尤其临床医生需要转变观念,这个物理疗法应该是神经保护领域最有前景的。

去年 JAMA 杂志针对 RICAMIS 研究曾述评到,远隔缺血治疗是第一个从基础到临床成功转化的神经保护治疗方式!我个人认为,未来远隔缺血预适应在缺血性卒中急性期治疗领域会得到推广!

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一年 3 篇 JAMA!同时多项临床研究正在进行中

Q3:我们丁香园一直在关注您和您的团队,知道您取得了丰硕的成果,其中 RICAMIS、ARAIS、ARAMIS 研究成果已发表于国际顶级医学期刊《JAMA》(2022 年 IF:157.335),能跟大家介绍一下您及团队最近的研究吗?

陈会生教授:我们团队针对急性缺血性卒中治疗开展了一系列临床研究,在这里主要介绍以下 4 项近期的研究:

1)BRETIS-TNK II 研究:我们的研究假设是取栓的同时动脉内给予替奈普酶,增加血管开通率,减少操作次数,缩短发病至再通时间。研究方案已发表于 SVN 杂志。

2)INSIST-IT 研究:我们针对基底动脉闭塞的患者设计了这项研究,研究假设是基底动脉闭塞患者经过血管内治疗血管开通后,动脉内持续给予替奈普酶治疗 20-30 分钟,改善无复流,改善临床预后。

3)RESCUE-TNK 研究:我们针对中等尺寸直径的血管闭塞(如大脑后动脉闭塞),设计了这项研究,当临床医师判断不能取栓或取栓获益风险比不足时,随机分组,治疗组予局部动脉内替奈普酶溶栓,对照组予常规治疗,比较两组预后。

4)EXIT-BT2 研究:我们正要启动的扩大时间窗的静脉溶栓研究 EXIT- BT2 研究,评价是否可将溶栓时间窗从 4.5 小时扩展至 6 小时。该研究基于以下依据,首先,我国九五科技攻关计划发现尿激酶在 4.5~6 小时内溶栓是获益的;其次,IST-3 研究亚组分析发现 4.5~6 小时使用阿替普酶溶栓也是获益的。因此,我们认为 4.5~6 小时给予静脉溶栓治疗是可以获益的,而且该时间段可同时给予神经保护治疗,我们在前期的小样本(100 例)探索发现这个治疗方法确实是安全且可能获益的。

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希望更多的同道加入到临床研究中来!

Q4:您创立「辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟」的初衷是什么?做了哪些工作?对于联盟未来的发展,有哪些规划和畅想?

陈会生教授:

辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟是由辽宁省科技厅、教育厅、卫健委共同领导牵头发起创立的,联盟共纳入了 100 余家辽宁的中心。说到成立初衷,首先,是实施规范化脑血管病诊疗培训教育,最终使患者获益;其次,开展临床研究及转化研究。经过 6~7 年的发展,我们联盟已形成了系统规范的科研团队,做出了一系列的研究成果。

未来,我们期待将临床研究做的更坚实,质量做得更好。另外,我们期待扩大研究团队人群,尤其年轻的临床研究者;同时,我们每年会实施科研方法学培训教育,使广大青年医师获得成长和教育。

近年来,陈会生教授带领的北部战区总医院神经内科团队携手辽宁省内外多家医疗中心共同完成多项临床研究,其中 RICAMIS、ARAIS、ARAMIS、HOPES2 等研究成果已发表于国际顶级医学期刊《JAMA》(2022 年 IF:157.335)和 Nature Communications,彰显了科研团队优秀的临床研究设计和实施能力,期待陈会生教授团队更多临床研究成果的展现!

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研究团队简介

辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟 CDCIA

辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟(CDCIA)是辽宁省科技厅批准成立,依托辽宁省科协,由省内十四个中心城市 100 余家医院参与,以脑血管病为靶目标疾病,将基础研究-临床研究-企业研发有机结合,以实现研发、临床研究、临床应用和技术推广的有效对接,于 2017 年 3 月 5 日成立。2018 年成立了 CDCIA 科研团队,有 30 余家联盟医院参与组成。截至目前,已经成功开展 10 余项联盟内多中心研究,各项研究进展顺利,均在 clinicaltrial.com 登记注册,多个研究方案发表在国际知名专业期刊。未来这些研究将助力我国脑血管病科研水平发展,提升辽宁省脑血管病科研的影响力和竞争力。联盟自成立以来,一直致力于提升辽宁省各市县级等医疗机构的脑血管病规范化诊治水平,共举办省级会议 14 场,城市巡讲 78 场,短期规范化诊疗学习班 32 期,极大推动了辽宁省脑血病的规范化诊治和临床研究能力。

陈会生教授招收中国医科大学、大连医科大学、沈阳药科大学、锦州医科大学、东北大学、辽宁中医药大学硕/博研究生,欢迎大家报考呦~

整理|利奥  策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛  

文图|陈会生教授天坛会主题发言 PPT

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