癫痫急救多做这一步,或可缩短 90% 发作时间丨628 国际癫痫关爱日

癫痫急救多做这一步,或可缩短 90% 发作时间丨628 国际癫痫关爱日

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-28 19:58 发表于浙江

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癫痫持续状态(Status epilepticus,SE)是神经科最常见的危急重症之一,儿童年发病率为 17/10 万~23/10 万[1]。中国多中心儿童 SE 回顾性研究发现,儿童 SE 常会遗留不同程度神经功能障碍,病死率更是高达 3%[1]。大多数癫痫患儿的非意外死亡都发生在 SE 期,给予合理的 SE 治疗是改善预后的关键[2]。那么,如何缩短 SE 的发作时间?

2022 年一项长达十年的回顾性研究发现,癫痫发作治疗中予以一步优化操作,有希望使癫痫发作时间缩短 90%(0.65 天 vs 5.8 天,p = 0.012),患者住院时间减少 50%(7.6 天 vs 15.8 天,P = 0.045),这一操作就是「院前急救予以苯二氮卓类药物」[3]。「院前急救」竟能给癫痫预后带来如此显著的影响?

2023 年 6 月 28 日是第 17 个「国际癫痫关爱日」,今年以「癫痫的规范化诊疗:从院内到院外」为主题,呼吁实现院外癫痫规范化治疗。而儿童癫痫管理,具有与成人癫痫不同的发作特征、也需要特殊的照护方式,是规范院外诊疗的难点与重点。为此,我们特别邀请首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心癫痫科主任王群教授**,聊聊院外儿童癫痫急救这一热门话题。

识别癫痫持续状态,把握黄金五分钟

SE 是指持久的痫性发作且可能造成长期损伤的状态,包括:① 强直阵挛发作超过 5 min;② 伴意识障碍的局灶性发作超过 10 min;③ 失神发作超过 15 min[1]。惊厥性发作持续超过 5 min(或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过 15 min),即需考虑为早期 SE[2]。

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王群 教授

首都医科大学附属北京天坛医院

神经病学中心癫痫科主任

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儿童的 SE 发病率较高,SE 如果不能尽快终止,可能对患儿的大脑造成损伤,并可能随发作时间延长,损伤进一步加重,影响儿童智力发育;另外 SE 还可能有呼吸道堵塞甚至窒息死亡的风险[2]。因此一旦确认 SE,治疗不容拖延,需要尽早治疗,早期快速终止临床惊厥发作和持续性脑电图痫样放电 。

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立即启动急救,科学院前治疗

「时间就是大脑」同样适用于癫痫,把握黄金急救 5 分钟非常重要。一旦识别癫痫发作或 SE,患儿的癫痫急救应立即启动。

第一步(癫痫发作第 0~5 min)

可以参考美国心脏协会(AHA)推荐的简要癫痫急救策略,即刻予以初始稳定处理(如下图所示)[2]。

(把这张图分享给癫痫患儿身边人,让每一个孩子都能有机会获得正确急救)

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图 1 癫痫继续发作及惊厥发作急救处理流程

第二步(等待急救人员到来以及到达医院前,第 5~20 min)

SE 多数发生于院外,予以合理的初始治疗或能逆转癫痫预后。研究发现,院前治疗能够有效减少癫痫发作的时间,避免发展为持续 60 min 以上的难治性 SE[4]。国外相关回顾性研究也提示,更早的抗癫痫治疗与癫痫预后正相关[5]。

但是,国内儿童癫痫的院外治疗尚处起步阶段,一项由中国五家儿科医院开展的研究发现,中国家庭对儿童癫痫的院外管理有着积极的态度,但可能缺乏实践和相关知识,不清楚具体如何操作[6],因此需要提升患者家属对于癫痫急性发作及惊厥发作的急救意识,掌握癫痫急救处理流程,配合进行院外治疗。

具体地,《2022 年儿童癫痫持续状态诊断治疗的中国专家共识》提出,在缺乏静脉通路情况下,院前治疗通常选择粘膜或肌注给药:可用咪达唑仑(肌注/鼻腔/口颊粘膜)等;也可用 10% 水合氯醛鼻饲或保留灌肠[1]。

但实际情况下,在院外或家庭场景,照料者通常难以监测心电图和电解质等指标,难以执行共识推荐的肌注、10% 水合氯醛鼻饲或灌肠,用药实践同样是癫痫院外治疗的难点之一。

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王群 教授

首都医科大学附属北京天坛医院

神经病学中心癫痫科主任

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在用药实践方面,可以尝试使用合适的院外治疗用药。目前各类癫痫院外药物中,咪达唑仑口颊粘膜溶液已经在国内率先批准上市,并纳入医保目录逐渐进入各地临床。咪达唑仑口颊粘膜溶液是药械一体装置,口颊部位给药比较方便,操作专业要求相对不高,患儿家属可以实时用药,避免延误救治时机。

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合理使用咪达唑仑口颊粘膜溶液,优化癫痫儿童院前治疗策略

咪达唑仑是一种常见的苯二氮卓类药物,常用于 SE 尤其是难治性癫痫持续发作(RSE)的抗癫痫治疗;既往临床上常静脉注射或肌肉注射使用咪达唑仑,但近年来国内上市了咪达唑仑口颊粘膜溶液,适用于治疗婴儿、幼儿、儿童及青少年(3 个月至 < 18 岁)持续的急性惊厥发作。需要注意,父母/护理者给药时,只能给确诊为癫痫的患儿使用。

相关研究显示,咪达唑仑口颊粘膜溶液起效快,大部分患者可在给药后 10 min 内得到控制,且 1 小时内不会复发[7]。与此同时,咪达唑仑口颊粘膜溶液的整体耐受性也较为良好,相关不良反应与对照组不存在显著差异[7]。

表 1 咪达唑仑口颊粘膜溶液治疗儿童持续的惊厥发作的疗效[7]

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图 2 咪达唑仑口颊粘膜溶液治疗儿童持续的惊厥发作的呼吸抑制发生率[7]

考虑到院外用药的场景,咪达唑仑口颊粘膜溶液药械一体,操作方便[8],极大地降低了护理者的用药难度,也照顾了患儿的隐私。

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王群 教授

首都医科大学附属北京天坛医院

神经病学中心癫痫科主任

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咪达唑仑口颊粘膜溶液给临床医生提供了儿童 SE 治疗的良好工具;更重要的是,给患儿家属提供了可用于 SE 院外发作抢救,并且易于实践操作的药物,填补了国内儿童癫痫院外急救的行业空白,给更多患儿家庭带来获益。

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点击查看咪达唑仑口颊粘膜溶液操作步骤

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图 3 咪达唑仑口颊粘膜溶液的操作步骤[8]

小结

1. 癫痫持续状态是神经科最常见的危急重症之一,儿童 SE 容易遗留不同程度神经功能障碍,给予合理的 SE 治疗是改善预后的关键。

2. 儿童 SE 需要尽早治疗,早期快速终止临床惊厥发作和持续性脑电图痫样放电,一旦识别癫痫发作或 SE,患儿的癫痫急救应立即启动。

3. 除了掌握癫痫发作的必备急救知识,还可以通过规范使用咪达唑仑口颊粘膜溶液等癫痫急救药物予以院外急救,避免癫痫发作过久,导致病情进展、甚至造成智力损伤。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划:王茉
内容审核:陈宝平

题图来源:图虫创意

参考文献

[1]. 儿童癫痫持续状态协作组.儿童癫痫持续状态诊断治疗的中国专家共识(2022)[J].癫痫杂志, 2022,8(05):383-389.

[2]. 中国抗癫痫协会.临床诊疗指南·癫痫病分册(2015修订版)[M].中华医学会编著.北京:人民卫生出版社, 2015.6.

[3]. Halliday AJ, Santamaria J, D’Souza WJ. Pre-hospital benzodiazepines associated with improved outcomes in out-of-hospital status epilepticus: A 10-year retrospective cohort study[J]. Epilepsy Res. 2021 Dec 18;179:106846.

[4]. Chin RF, Neville BG, Peckham C, et al. Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective, population-based study[J]. Lancet Neurol. 2008, 7(8):696-703.

[5]. Weant KA, Barré SL, Bruner S, Smiley R, Hall GA. Assessment of benzodiazepine dosing strategies for the management of status epilepticus in the emergency department. Am J Emerg Med. 2021;44:106-111.

[6]. Cui C, et al. Chinese families’ knowledge, attitudes, and practices regarding seizure management for children with epilepsy: a mixed-methods study[J]. Front Public Health. 2023 May 15;11:1081720.

[7]. Garnock-Jones KP. Oromucosal midazolam: a review of its use in pediatric patients with prolonged acute convulsive seizures[J]. Pediatr Drugs. 2012, 14(4): 251-261.

[8]. 咪达唑仑口颊粘膜溶液说明书.

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