王永刚教授：中国偏头痛指南亮点解读，临床诊治经验分享

原创作者:DXY 整理公号:丁香园神经时间发布时间:2023-06-27 19:58 发表于浙江

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2023 版《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》于近期重磅发布。指南要点可点击查看历史文章 👉 2023 年中国偏头痛诊断与治疗指南（第一版）发布，8 大要点梳理！

本次天坛会期间，丁香园特别栏目「丁香大咖时间」特邀指南主要编写者，来自首都医科大学附属北京天坛医院头痛科的王永刚教授，就指南亮点及临床偏头痛诊治过程中的常见问题进行采访。

指南亮点及对临床实践的影响

Q1：作为中华医学会第一版中国原发性头痛指南的编写者，请您谈谈该指南最大的亮点是什么？这将对我们的临床实践带来哪些改变？

王永刚教授：

中华神经科杂志于今年 6 月发表了以中华医学会神经病学分会头痛协作组为主体的第一版原发性头痛的指南，与以往的中华神经科杂志指南稍有不同，我们将 3 个原发性头痛的诊疗指南发表在同一期杂志，同时还增加了评述。

新一版指南的独特之处在于，我们按照临床实验开展的多少、临床实验质量的高低，进行证据等级的评价；在推荐级别上，我们也考虑到药物的可获得性以及药物的药物经济学性价比以及结合到中国的实际情况，进行了一些推荐级别的考量。

另外对于在原发性头痛诊疗中出现的，比如含有吗啡类药物，巴比妥类药物，或者能够诱发药物过度使用的止痛药，临床医生是要避免使用的；同时对于一些没有临床证据手术类的治疗，指南也不建议开展。总之过多、过度或者是不必要，或者没有循证学依据的诊疗对患者会造成更多的痛苦。

该指南对于国内的头痛诊疗现状以及临床医生所关注的问题都做了简要的介绍，将为全国神经内科同道带来可供学习和参考的头痛诊疗规范。这版指南来源于我们中国的临床实践情况，同时它也必将会让中国更多的医生和患者受益。

从今年开始，中华医学会神经病学分会头痛协作组将会在全国各个省市展开新一版指南的巡讲。通过指南的巡讲，让更多的医生从自己的脑海深处认识到原发性头痛对于患者的折磨，才能更好的帮助患者摆脱疼痛。

我希望在指南巡讲的过程中，我们丁香园媒体可以发挥更好的传播作用和公益作用，让越来越多的神经内科医生以及临床患者得到更多的帮助！

*临床诊治偏头痛中存在的 4 个问题
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Q2：我国原发性头痛患病率高，临床诊疗过程中还存在哪些问题？

王永刚教授：

头痛是神经内科门诊最常见的疾病之一。原发性头痛作为一个重要的公共卫生问题，影响全球 52% 的人口，其中 26% 为紧张型头痛，14% 为偏头痛，0.1% 为丛集性头痛。4.6% 的患者每月头痛天数超过 15 d。偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛作为临床常见的原发性头痛，引发了沉重的经济和社会负担。正确的诊断和规范地治疗，是减少原发性头痛复发率及药物过度使用的重要举措。

我国原发性头痛患病率高，临床诊疗还存在以下问题：

1）以神经内科为主体的头痛专科医生数量较少及诊疗技术欠缺；

2）急性止痛药物的不当使用和过度使用情况严峻；

3）对于预防性治疗的认识与治疗手段不足；

4）低估了慢性原发性头痛致残性的严重程度等，进而加重头痛的疾病负担。

针对以上问题，基于最新的国内外临床研究证据，同时结合我国的实际情况，经中华医学会神经病学常委会讨论同意，中华医学会神经病学分会头痛协作组组织相关专家撰写了中国偏头痛、紧张型头痛及丛集性头痛的诊断与治疗指南，旨在提高临床医师对原发性头痛的认识、管理与规范化诊疗水平。

*对于特殊类型偏头痛的治疗建议
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Q3：对于一些发作性头痛，如经期相关头痛，是选择对症处理？还是预防性治疗？有何治疗建议？

王永刚教授：

偏头痛主要好发于女性，尤其是月经初潮以后或者产后女性更容易出现头痛的发作或者头痛的加重。在青春期之前，6% 的儿童会有偏头痛的发作；青春期之后，男孩可以增加到 8%，而女孩可以增加到 18%，所以在青壮年阶段，基本上每 4 个人中就会有 1 个偏头痛患者。如此高的发病率，如此庞大的患者人群，他们的诊断和治疗以及预防是我们神经内科医生首当其冲的任务。

在女性偏头痛发作中，有一种是与月经密切相关的头痛，称之为月经相关性偏头痛。它可能发生在月经来潮的前两天、月经当天，或者月经后两天，这种头痛持续时间长，疼痛程度重，对女性的致残性非常强。这可能与体内的雌孕激素波动密切相关。

曾经有一位来自江西的女性患者，在生完第二个宝宝以后，每次月经必然头痛，导致她无法忍受，于是到医院将子宫切掉了，没想到进行了子宫切除手术之后，导致了更加严重的头痛和失能，基本上每天都要躺在床上服用大量的止痛片。可见，帮助女性缓解或摆脱头痛是我们参与头痛诊疗的医生义不容辞的责任。

我们希望有更多的关于女性月经相关性偏头痛的诊疗指南发布，也希望有更多的医生朋友关注我们，通过丁香园的平台，让更多的女性偏头痛患者受益。

Tips：经期相关头痛属于偏头痛的范畴。在急性期治疗上应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗（stepped treatment）或分层治疗（stratified treatment）原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和 MOH 的风险。

在启动预防性治疗时，应根据循证医学证据、结合医生的专业经验，联合用药；同时兼顾患者对药物的耐受性、用药偏好、对既往治疗的反应、药物使用的便利性以及经济学成本、禁忌证与过敏史、共患疾病、特殊人群等个体化地选择治疗方案，并对 EM 及 CM 分别有针对性地选取治疗药物及疗程。

*偏头痛的预防性治疗
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Q4：偏头痛和其他慢性发作性头痛，预防性治疗方案有何不同？需要注意什么？

王永刚教授：

在偏头痛急性发作期的治疗过程中，我们强调了阶梯和分层治疗，针对患者对药物的不同疗效及时作出调整，从而达到最大化的治疗效果。在预防性治疗过程中，我们建议及时启动预防性治疗，根据患者的治疗效果，作出调药、减药或停药的治疗方案。

在治疗过程中，良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础，旨在帮助患者识别诱发因素、确立合理治疗预期、避免过度治疗、及时启动预防治疗以减少 MOH 的发生。明确的治疗目标及原则是提高偏头痛治疗结局的有效举措。

在偏头痛急性发期，治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复功能、减少经济及医疗资源的负担。而预防性治疗的核心目标是减少头痛的发作频率，减轻头痛程度并缩短其持续时间，提高急性治疗疗效，减少急性治疗的消耗，避免 MOH，减少失能，提高患者的生活质量。

*头痛的致残性
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Q5：请王教授介绍一下头痛的危害，以及我们作为医生应该如何更好的认识和防治头痛？

王永刚教授：

在讲到这个问题之前，我们首先要了解一下疾病对人类会有哪些影响，任何一种疾病对于人类来说就是非死即残的影响。所以我们在统计疾病对人类造成的损害的时候，有两个参数，一个是疾病致死，一个是疾病致残。对于原发性头痛，尤其是偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛，这些头痛的发作，它可能不会给患者带来致死性的危险，但是如果对于原发性头痛识别不到位，治疗不足，预防不够，就会让患者致残。

什么是头痛的致残性？头痛的致残性就像癫痫一样，一次头痛发作可以导致儿童、青少年以及青壮年丧失学习能力和劳动能力。

有很多的女性患者因为反复的头痛发作导致失能而不能很好的完成自己的工作和正常的生活。偏头痛是 15 到 49 岁最具有生产力女性致死和致残疾病排名第一的一种疾病。如果一个人每个月有连续 15 天都不能参加正常工作，三个月以后就会导致慢性偏头痛的发作。而慢性偏头痛致残性是非常强的，其治疗也非常复杂。

我们希望能够通过丁香园这样的平台，能有更多的医生加入到中华医学会神经病学分会头痛协作组的宣传中来，让患者摆脱慢性头痛，同时及时启动预防，让更多的患者受益！

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