值班遇胸痛患者,用这「三步法」快速诊断!
非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-26 19:58 发表于浙江
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心内科急症的病情变化往往只在一瞬间。值班时你有把握对各种症状快速诊断、正确处理吗?
今天,我们先聚焦心内值班中的两大关键症状之一——胸闷/胸痛。麦憬霆老师为大家总结了超实用的鉴别诊断「三步法」和实战要点。
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*01. 胸闷/胸痛的鉴别诊断要点*
值班时遇到胸闷/胸痛病人,第一个关键点是鉴别诊断是否为冠心病、ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等急重症,决定是否需要急诊处理。
胸痛病人的鉴别诊断,除了冠心病、ACS 外,主要包括以下几个方面:
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消化系统疾病:**反流性食管炎、消化性溃疡、恶心感、胆绞痛等
鉴别特点是胃部不适、反酸、嗳气等症状,进食后明显
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胸壁疾病:带状疱疹、肋软骨炎
鉴别特点是按压有触痛感,部位比较小而固定
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其他心血管疾病:主动脉夹层、心力衰竭
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呼吸系统疾病:肺梗塞、气胸、胸膜炎
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精神因素:心脏神经症
其中,消化系统疾病最常见。如鉴别困难,可尝试给予 PPI。
02. 胸痛/胸闷诊断「三步法」**
对于胸闷/胸痛的病人,先询问病史,特别是有无冒汗。然后进行体格检查,包括:心脏和肺部听诊,双侧血压,胸壁压痛等等。再结合「三步法」进行诊断。
那么,什么是胸痛诊断「三步法」呢?
第 1 步:拉心电图
一个心电图可能不够,症状缓解或再发时可以再拉一个,观察动态的改变。
另外,心电图存在局域性:AMI 中有 7.86% 心电图完全正常,35.16% 不具特异性。因此,碰到胸痛的病人要结合心肌损伤标记物和症状来判断。
第 2 步:抽心肌酶(CKMB)及心肌标记物(肌钙蛋白 Ⅰ 或者 T)
1~3 小时还要再抽一次,因为如果是心肌梗死,会有一个反映的时间窗。如果 3 个小时后还是不高,说明病人没有心肌损伤或坏死,可排除 ACS。
第 3 步:必要时舌下含服**硝酸甘油
如果病人存在血压低、流出道梗阻、主动脉狭窄等不适合用。
03. 正确解读肌钙蛋白
对于气促、胸痛两大常见症状,BNP 与肌钙蛋白是最重要的两项辅检。
肌钙蛋白是心肌损伤标记物。具有阳性预测价值一般、阴性预测价值很高的特点。
在注意时间窗的情况下,肌钙蛋白阴性基本可以排除心肌梗死。肌钙蛋白阳性时需考虑有无影响因素(心衰/肾衰/感染等)。
怎么样,通过以上要点梳理,你是否对值班时胸痛病人的诊疗更有把握了?
除此之外,值班时常见的急重症还有急性心衰、ACS、高血压急症、心律失常…**如何快速诊断、合理用药都需要做到心中有数。
你可能常常想:「何时才能从容应对心内值班**?」
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