蒋子栋教授：从病例入手解读前庭性偏头痛诊疗最新指南
原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-26 19:58 发表于浙江
原文地址：蒋子栋教授：从病例入手解读前庭性偏头痛诊疗最新指南
中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议上，来自中国医学科学院北京协和医院的蒋子栋教授结合多年来在眩晕方面的诊疗经验，就「前庭性偏头痛的临床诊疗」相关内容进行了分享。
01
*表现为眩晕的疾病
*
蒋教授首先介绍了眩晕的表现及眩晕疾病的流行病学统计结果，眩晕患者病因依次为良性阵发性位置性眩晕（15.6%），躯体状态性头昏（15%），前庭中枢性眩晕（13.3%），前庭性偏头痛（11.8%），梅尼埃病（10%）等。
蒋教授特别强调，心理性头晕等其他精神性疾病也是导致患者出现眩晕重要原因。
02
病例简介
病例简介：
患者，女，51 岁，有痛经及偏头痛病史。
患者于 1 年前出现 1 次位置性眩晕，医院 1 诊断为耳石症，复位后眩晕消失，但持续出现头晕伴头痛。近 1 年来，无耳聋及耳鸣，多家医院怀疑不典型性耳石症，反复复位治疗。
医院 2 诊断为前庭性偏头痛，给予氟桂利嗪 3 月，劳拉西泮，头晕、头昏、头疼减轻，但持续存在。但患者因此出现心理问题，自杀 2 次，在医院 3 救治。
多家医院检查均排除器质性病变，但有前庭功能低下，患者口服改善前庭功能药物及前庭康复操，拒绝医院 3 的抗抑郁治疗。
蒋教授分享了患者在门诊中提问的几个主要问题，包括焦虑抑郁会出现位置性眩晕及是否是相对药物诱发患者出现头晕，什么是持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）以及检查结果中出现的「前庭功能低下」究竟该如何解读。
03
前庭性偏头痛诊断标准的变迁
2021 年的前庭性偏头痛对此前的诊断标准进行了修订。
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前庭性偏头痛的诊断标准变迁
图源：讲者 PPT
04
前庭性偏头痛治疗的临床实践经验
前庭性偏头痛的急诊治疗主要选用曲坦类药物，由于曲坦类有潜在诱发冠状动脉痉挛和肺动脉高压的风险，不适用于心脑血管病史患者，不能与其他类似药物合用且不能作为预防性用药。可以使用激素及 NSAIDs；可以使用前庭性抑制剂如异丙嗪等对症治疗；鼻喷剂的治疗也已经开始逐渐试用。不推荐使用麦角胺类药物。
对于发作时间长或造成失能、导致患者日常生活严重受损、发作频率 3 次以上、急性期治疗反应差或患者要求的患者可进行预防性治疗，主要推荐氟桂利嗪等钙离子拮抗剂、普萘洛尔等 β 受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、抗癫痫药（如托吡酯、拉莫三嗪），同时天麻中成药也可作为备选药物。
05
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的鉴别
持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）主要表现为眩晕、不稳、头晕或平衡失调的急性、发作性前庭障碍或由于其他神经、内科或心理疾病引起的 3 个月或以上多数时间内出现头晕、非旋转性的眩晕、不稳感中的 1 种或多种。上述症状导致显著的焦虑或功能障碍。PPPD 不需要特定的诱发因素，直立姿势、主动或被动运动及暴露于移动或复杂的视觉环境下可加重症状。
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持续姿势-知觉性头晕（2017）的诊断标准
图源：讲者 PPT
与 BPPV 患者直立变为卧位或卧位翻身时加重相比，PPPD 患者站立或行走时症状加重，而在平躺和坐位时症状缓解。同时，PPV 反复治疗无效及复发也可能作为 PPPD 的诱发因素。
此外，蒋教授还介绍了恐惧性姿势性眩晕（PPV）是一种神经耳科疾病，与精神行为因素密切相关。PPV 患者头晕方式、持续时间与位置关系、诱发方向多变，手法复位治疗多无效。
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恐惧性姿势性眩晕与 BPPV 的鉴别
图源：参考文献
难治性 BPPV 多存在于合并颈椎病（寰枢关节脱位、颈椎不稳）、心血管疾病（房颤、阿斯发作、体位性低血压）、前庭性偏头痛、梅尼埃病及焦虑抑郁等，也可出现拳击运动员等外伤患者。
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难治性 BPPV 相关诱因及合并疾病
图源：讲者 PPT
06
前庭功能检查的适应证和禁忌证
蒋教授表示，前庭功能检查不适用于癫痫、颅内压升高、眩晕发作急性期、严重精神性疾病患者、严重心脑血管疾病、严重中枢神经系统疾病、颈部活动严重受限、外耳道炎、外耳道畸形及中耳炎急性期（不宜进行温度试验）。
最后，蒋教授介绍了慢性前庭性偏头痛这一类疾病。主要为发作性疾病、慢性变异性类型，发作期间可能由头动或者视觉症状诱发的持续性头晕，需要与持续性姿势性感知性头晕鉴别。
同时还需要与晕动病鉴别。晕动病是头部被动或主动运动或环境运动诱发晕动病，包括恶心、胃部不适、出汗、嗜睡、头痛或眼疲劳等多种症状，运动过程中随着时间的推移逐渐加重。需要注意的是，晕动病的症状可能会在刺激结束后存在，但不会在刺激完全结束后重新开始。
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整理｜白衣松鼠 策划｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
参考文献：
武霞, 戚晓昆. 恐惧性姿势性眩晕的研究进展[J]. 中华神经科杂志,2016,49 (12): 980-982. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.12.016.
