值班遇胸痛患者,用这「三步法」快速诊断!

值班遇胸痛患者,用这「三步法」快速诊断!

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-26 19:58 发表于浙江

原文地址:值班遇胸痛患者,用这「三步法」快速诊断!

心内科急症的病情变化往往只在一瞬间。值班时你有把握对各种症状快速诊断、正确处理吗?

今天,我们先聚焦心内值班中的两大关键症状之一——胸闷/胸痛。麦憬霆老师为大家总结了超实用的鉴别诊断「三步法」和实战要点。

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看完视频没记牢?可以通过文字版加强记忆~

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*01. 胸闷/胸痛的鉴别诊断要点*

值班时遇到胸闷/胸痛病人,第一个关键点是鉴别诊断是否为冠心病、ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等急重症,决定是否需要急诊处理。

胸痛病人的鉴别诊断,除了冠心病、ACS 外,主要包括以下几个方面:

  • 消化系统疾病:**反流性食管炎、消化性溃疡、恶心感、胆绞痛等

    鉴别特点是胃部不适、反酸、嗳气等症状,进食后明显

  • 胸壁疾病:带状疱疹、肋软骨炎

    鉴别特点是按压有触痛感,部位比较小而固定

  • 其他心血管疾病:主动脉夹层、心力衰竭

  • 呼吸系统疾病:肺梗塞、气胸、胸膜炎

  • 精神因素:心脏神经症

其中,消化系统疾病最常见。如鉴别困难,可尝试给予 PPI。

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02. 胸痛/胸闷诊断「三步法」**

对于胸闷/胸痛的病人,先询问病史,特别是有无冒汗。然后进行体格检查,包括:心脏和肺部听诊,双侧血压,胸壁压痛等等。再结合「三步法」进行诊断。

那么,什么是胸痛诊断「三步法」呢?

第 1 步:拉心电图

一个心电图可能不够,症状缓解或再发时可以再拉一个,观察动态的改变。

另外,心电图存在局域性:AMI 中有 7.86% 心电图完全正常,35.16% 不具特异性。因此,碰到胸痛的病人要结合心肌损伤标记物和症状来判断。

第 2 步:抽心肌酶(CKMB)及心肌标记物(肌钙蛋白 Ⅰ 或者 T)

1~3 小时还要再抽一次,因为如果是心肌梗死,会有一个反映的时间窗。如果 3 个小时后还是不高,说明病人没有心肌损伤或坏死,可排除 ACS。

第 3 步:必要时舌下含服**硝酸甘油

如果病人存在血压低、流出道梗阻、主动脉狭窄等不适合用。

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 03. 正确解读肌钙蛋白

对于气促、胸痛两大常见症状,BNP 与肌钙蛋白是最重要的两项辅检。

肌钙蛋白是心肌损伤标记物。具有阳性预测价值一般、阴性预测价值很高的特点。

在注意时间窗的情况下,肌钙蛋白阴性基本可以排除心肌梗死。肌钙蛋白阳性时需考虑有无影响因素(心衰/肾衰/感染等)。

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怎么样,通过以上要点梳理,你是否对值班时胸痛病人的诊疗更有把握了?

除此之外,值班时常见的急重症还有急性心衰、ACS、高血压急症、心律失常…**如何快速诊断、合理用药都需要做到心中有数。

你可能常常想:何时才能从容应对心内值班**?」

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