赵性泉教授:血管性眩晕/头晕的识别、诊断与治疗

赵性泉教授:血管性眩晕/头晕的识别、诊断与治疗

原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-25 21:41 发表于浙江

原文地址:赵性泉教授:血管性眩晕/头晕的识别、诊断与治疗

中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议于 6 月 23~25 日在国家会议中心顺利召开。

来自首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心、首都医科大学眩晕临床诊疗与研究中心的赵性泉教授,在大会上呼吁大家「聚焦血管性眩晕/头晕诊断标准的认识」。丁香园特别栏目「丁香大咖时间」特邀赵教授,就演讲主题和脑出血治疗的相关内容进行采访。

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01

头晕分良恶性,血管性眩晕/头晕更应被重视

赵教授介绍,眩晕/头晕是椎基底动脉卒中最常见的症状之一,47%~75% 的后循环卒中患者以头晕为主要症状。在美国,头晕和眩晕占急诊就诊的 3.3%~4.4%,而卒中占其中的 3%~4%。由于血管性眩晕/头晕可能会造成严重的临床后果,演变为脑卒中,对患者危害性非常大,因此必须给予高度关注。

对于头晕/眩晕患者,首先应区分是良性还是恶性。血管源性眩晕/头晕是指血管病因造成的中枢或周围前庭综合征,可以是持续性的(> 24 小时)或短暂性的(< 24 小时)。其病因包括卒中、短暂性脑缺血发作、椎动脉压迫综合征等。血管源性眩晕/头晕属于恶性眩晕。

区分头晕/眩晕的血管性与非血管性疾病至关重要,因为急性卒中误诊可能导致错失有效治疗机会,增加发病率和死亡率;而过度诊断则会导致不必要的检查和治疗。

赵教授指出,血管性眩晕/头晕分为三大类(如下图),分别是急性持续性血管性眩晕/头晕、短暂性血管性眩晕/头晕以及椎动脉压迫综合征。分类的依据主要是血管性眩晕/头晕发生的时间和发生部位。

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02

把握血管性眩晕/头晕的诊断依据

赵教授介绍,确定前庭症状、相关中枢症状和血管危险因素的特征,是确定血管性眩晕/头晕诊断的第一步。其诊断依据包括影像学检查和床旁查体。

影像学检查:

急性卒中诊断主要基于神经影像学,但在发病后 48 小时内 MRI(包括 DWI)有 12%~50% 的患者呈现假阴性结果,如果遇到这种情况,则可以考虑以下方法:

1)如果初始 MRI 正常,则需要进行连续的影像学评估以确定是否存在急性病变。

2)系统的床旁检查十分重要,在急性期具有比影像检查更高的敏感性。

3)关注前庭听力损失。内听动脉(IAA)是小脑前下动脉(AICA)的一个分支,供应内耳,在 AICA 梗死中由于孤立的迷路损伤可能先于桥小脑受累,因此识别前庭听力损失可能能够发现那些 AICA 区域病变还未进展为更广泛后循环梗死的患者。

床旁查体:

与血管性眩晕/头晕相关的床旁查体包括 HINTS 床旁查体,其检出急性前庭综合征病变的敏感度为 100%,特异度为 96%。具体包括:1)头脉冲试验是识别卒中患者的最佳预测指标;2)患者出现变向性眼震;3)眼偏斜在中枢病灶中特异度很高(95%~100%),但敏感度较低(40%)。

部分 AICA 脑梗死 HINTS 呈阴性,可通过增加水平摇头试验、手指摩擦测试听力、以及姿势和步态检查来发现中枢病变。此外,如果患者存在躯干共济失调或姿势不稳(表现为在没有支撑的情况下无法保持直立坐姿或站立姿势),也提示中枢病变。

眩晕/头晕患者的 ABCD2 评分可预测其卒中发生的可能性,单中心急诊科的前瞻性研究显示 ABCD2 评分是头晕患者急性梗死的独立预测因素。研究显示:

ABCD2 评分 ≤ 3 分的患者只有 1.0%(5/502)发生卒中;

ABCD2 评分 ≥ 4 分的患者有 8.1%(25/369)发生卒中;

ABCD2 评分 6 或 7 分的患者有 27%(7/26)发生卒中。

03

头晕治疗,要有前庭康复训练的意识

赵教授介绍,眩晕/头晕是一组有共同症状的疾病,病因十分复杂,在确立了眩晕/头晕的诊断之后,患者面临着治疗及康复过程。眩晕/头晕患者存在相应结构上的改变,然后产生功能障碍。

眩晕/头晕的恢复有一定过程,在恢复过程中需要进行功能重建。因此眩晕/头晕患者需要通过康复手段促进功能重建,从而达到再平衡的状态。

既往的临床实践偏重于病因治疗、药物治疗,而忽略了康复治疗。很多患者从急性前庭综合征变成了慢性前庭综合征。这类患者发生慢性转变之后,会对其未来生活质量和预后造成严重困扰。

因此我们鼓励医生树立这样的意识,在患者处于急性期时早期介入,给予前庭康复治疗,尽快达到前庭功能重建,防止演变成慢性前庭综合征,最大程度降低头晕/眩晕对患者生活能力的影响。

04

我国脑出血治疗现状及未来研究方向

脑卒中领域,大致可分为脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血三大类疾病,其中脑出血的治疗规范或者高证据水平研究是最少的,推荐级别高的治疗方法也是缺如的。

目前对脑出血的治疗还停留在对症治疗阶段。很多研究得到的结论并不太一致,包括血肿清除、颅内压管理、脑水肿、降压、止血等问题仍缺乏相应规范。

我们在脑出血领域仍然任重道远。脑出血未来的研究方向要关注血肿本身如何在恰当的时间选择恰当的方式进行清除。这一主题是未来值得探索及突破的着力点。

05

神经保护剂、人工智能在脑出血诊治的应用前景

大多数神经保护剂在转化、上市过程中基本是以脑缺血为代表进行的临床研究,因此很多神经保护剂需要在脑出血患者人群中进行临床试验。未来研究需要研发针对出血损伤靶点的药物;另外还需要在脑出血患者人群中进行长时间的随访观察。

对于人工智能用于脑出血领域的研究,我国起步较早。早在 4 年前的天坛会上我们就进行了识别脑出血血肿扩大的人机大赛。通过人工智能技术判断血肿早期是否扩大,能够克服肉眼识别在精准度上的限制,这也是目前领域内相对比较成熟的识别技术。

未来,在脑出血领域,人工智能对于血肿组分、血肿周围水肿的识别,以及对脑出血病因的识别均有广阔的发展前景。

06

总 结

眩晕/头晕是椎基底动脉卒中最常见的症状之一,血管性眩晕/头晕的诊断需要被临床重视。影像学检查 + 床旁检查 + 风险评分将有助于血管性眩晕/头晕的识别及诊断。明确诊断将有助于患者得到及时治疗,改善预后。脑出血领域,血肿清除时机及方式、神经保护剂、以及人工智能的使用可能推动脑出血治疗的新发展。

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