楼敏教授：急性轻型缺血性卒中诊治专家共识概览

原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-25 21:41 发表于浙江

原文地址：楼敏教授：急性轻型缺血性卒中诊治专家共识概览

中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议于 6 月 23～25 日在国家会议中心顺利召开。

浙江大学医学院附属第二医院的楼敏教授就「急性轻型缺血性卒中诊治中国专家共识概览」这一专题进行了分享。主要内容整理如下：

01

轻型卒中专家共识制定背景

针对目前全球范围内轻型卒中患病率高，轻型卒中患者比例逐渐升高、危害严重，轻型卒中诊疗现状存在困难及亟需共识或指南指导轻型卒中诊疗等问题，在此基础上召开了轻型卒中专家共识研讨会，并提出针对轻型卒中最需要解读的问题。

1）全球范围内轻型卒中患病率高

2）轻型卒中患者比例逐渐升高、危害严重

国内外研究数据显示，轻型卒中 90 天内早期卒中复发率高达 18.5%（一般卒中约为 4%），高达 27.2% 的轻型卒中患者出院时遗留不同程度的残障，影像学（DWI）阳性的轻型卒中患者 10 年死亡风险接近 30%。

图片来源：讲者 PPT

3）轻型卒中诊疗现状

到院率低；治疗率低；约 30% 预后不良。

4）亟需共识或指南指导轻型卒中诊疗

检索到 3 篇与轻型卒中相关的国内共识/指南，4 篇国外共识/指南

但多是二级预防指南，未对轻型卒中诊疗中医生重点关注的问题提出指导意见

图片来源：讲者 PPT

5）轻型卒中专家共识研讨会

① 针对医生关注的重点问题进行讨论：轻型卒中定义，致残、非致残的定义，轻型卒中风险评估，轻型卒中治疗等。

② 轻型卒中早期疾病进展、预后不良的危险因素：合并颅内大动脉狭窄或闭塞；后循环梗死、预警综合征、症状反复波动、穿支动脉病变、非优势半球梗死等证据不充分，也应重点关注；挑选合适的量表进行风险评估。

③ 轻型卒中治疗重点：

再灌注治疗：致残、非致残合并有高危因素（如合并 LVO、有明显梗死灶等）、出血风险较低的患者可考虑再灌注治疗。

抗栓药的使用：抗血小板、抗凝治疗的方案，启动抗板、抗凝治疗的时机。

02

轻型卒中专家共识框架搭建

针对需要解决的临床问题，提出主要问题，从以下 7 个方面展开论述。

1）轻型卒中定义：

目前对于轻型卒中的定义及标准，学界尚未达成共识。既往的大部分研究采用 NIHSS 评分 ≤ 5 分或 NIHSS 评分 ≤ 3 分作为标准

单纯使用 NIHSS 评分定义轻型卒中有一定局限性：

– NIHSS 评分不能反映颅内外血管状态及脑组织灌注状态；

– NIHSS 评分倾向于左大脑半球的梗死；

– 对后循环缺血症状的评估能力不足，评分不能反映卒中严重程度；

– NIHSS 评分可能过于集中于对某一亚项严重神经功能缺损的评估；

– NIHSS 评分无法评价患者认知、抑郁等神经功能缺损表现。

2）轻型卒中的影像学评判标准

TACAMINIS 研究中轻型卒中定义为：NIHSS ≤ 8，头 CT 或 MRI 上无大面积梗死。

波士顿急性卒中影像评分（Basis）分型中定义了重型卒中和轻型卒中的概念，其基本原则为：如果在 CTA 或 MRA 上有颅内外大血管闭塞表现，则为重型卒中；若无大血管闭塞，但非增强 CT 或 MR 弥散加权成像上有显著梗死灶（即梗死范围超过大脑中动脉 1/3 区域，或 ASPECT 评分中 3 个及以上部位受累），也归为重型卒中；其余都为轻型卒中。

影像学评判标准可以直观地反映责任血管的情况，为轻型缺血性卒中患者的早期治疗提供更合理的依据。

3）致残性/非致残性轻型卒中定义？

研究中残疾/缺陷的定义：

• 患者无法进行日常生活的基本活动或重返工作岗位——PRISMS 研究

• mRS 评分 ≥ 2 分的复发卒中为致残性的——CHANCE 研究

• 致残性卒中症状：包括神经心理缺陷——轻型卒中研究

• 客观上轻微的缺陷可能会对一些患者产生不成比例的影响——MaRISS 研究

• NIHSS 评分非常低的患者仍然可能有重要的缺陷，可能是功能障碍——WOS 研究

常用的致残性/非致残性轻型卒中评价量表：

① 改良 RANLIN 量表（0～ 分为非致残性，2～6 分为致残性）

② NIHSS 量表（2015 年 AHA/ASA 关于静脉溶栓入排标准的声明中将下列情况视为致残性功能缺损）：完全偏盲（NIHSS ≥ 2 分）；严重失语（NIHSS ≥ 2 分）；忽视（NIHSS ≥ 1 分）；任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS ≥ 2 分）；任何功能缺损使总 NIHSS ＞ 5 分；任何被医生和患者认为是潜在致残的功能缺损（需临床判断）。

4）轻型卒中早期进展、预后不良的危险因素有哪些？

进展性卒中（Progressive stroke，PS）是指急性缺血性卒中（AS）发生后 6 h～7 d 内出现的神经功能恶化。进展性卒中脑梗死的发病率相对较高，约 6～38%，增加死亡率和致残率。

不同的卒中量表评分系统对进展性卒中提出的诊断标准各异：

• SALEEM、CHUNG 等认为使用 NIHSS 提出的诊断标准为发病 7 d 内 NIHSS 评分至少增加 2 分（包括意识、肢体运动各 1 分）或 4 分为进展性卒中

• 2004 年欧洲进展性卒中研究（EPSS）组使用 the Scandinavia Stroke Scale（SSS）评分系统提出的诊断标准：认为发病 7d 内 SSS 评分中下降 ≥ 3 分，包括意识水平、上下肢及眼球运动评分，或语言功能评分下降 ≥ 2 分为进展性卒中，并以发病 3 d 为界将其分为早发型神经功能恶化和晚发型神经功能恶化。

• 部分学者认为在最初的 48 h 内加拿大卒中量表评分增加 1 分也可定义为进展性卒中

轻型卒中早期进展、预后不良的危险因素：颅内大动脉狭窄或闭塞；合并高血压、高血糖、高血脂等代谢性疾病；合并房颤、房扑、冠心病（心肌梗死、心衰），尤其预警综合征等心血管疾病；急性感染（超敏 C 反应蛋白升高）；既往卒中病史，抗凝药物抵抗。

5）哪些轻型卒中需要溶栓治疗？

2021 ESO 对轻型卒中静脉溶栓的推荐治疗：

• 发病 4.5 h 内的急性轻型致残性缺血性脑卒中患者，推荐进行静脉溶栓治疗（中等证据，强推荐）。

• 发病 4.5 h 内的急性轻型非致残性缺血性脑卒中患者，不建议静脉溶栓治疗（中等证据，弱推荐）。

• 发病 4.5 h 内的急性轻型非致残性缺血性脑卒中患者，且经证实存在大血管闭塞，没有足够的证据提出循证建议，可参阅下述专家共识：发病 4.5 h 内的急性轻型非致残性缺血性脑卒中患者，且经证实存在大血管闭塞的患者，6/8 名专家建议进行阿替普酶静脉溶栓（证据级别非常低）。

• 发病 4.5 h 内的急性缺血性脑卒中患者，如果神经症状迅速改善，目前还没有足够的证据提出建议。可参阅参见下述专家共识：发病 4.5 h 内，神经症状迅速改善（仍处于致残状态）的急性缺血性脑卒中患者，8/9 名专家建议阿替普酶静脉溶栓。专家组一致认为，治疗决策应以就诊时临床表现为基础，不能等待症状的缓解（证据级别非常低）。

6）哪些合并 LVO 的轻型卒中需要血管内治疗？

目前轻型卒中合并 LVO 血管内治疗指南推荐：

>> 2019 年中国脑血管病临床管理指南

• 发病 6 h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前 mRS 评分为 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起；年龄 ≥ 18 岁；NIHSS 评分 ≥ 6 分；ASPECT 评分 ≥ 6 分（I 类推荐，A 级证据）。

• 卒中前 mRS 评分为 1 分、ASPECT 评分 ＜ 6 分或 NIHSS 评分 ＜ 6 分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑在发病 6 h 内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步 RCT 数据证实（IIb 类推荐，B 级证据）。

>> 2022 年中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南

• 对于大脑中动脉 M1 段闭塞、颈内动脉闭塞而致急性缺血性卒中的患者，如发病前 mRS 评分 ＞ 1 分、ASPECT 评分 ＜ 6 分或 NIHSS 评分 ＜ 6 分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（II 类推荐，B 级证据）。

7）轻型卒中抗板治疗原则是？

>> 2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南

• AIS 患者建议在发病后 24 至 48 小时内口服阿司匹林。对于接受静脉阿替普酶治疗的患者，阿司匹林给药推迟至 24 小时后，但在同时伴有某些疾病时，在没有静脉阿替普酶的情况下给予阿司匹林有效，或不用阿司匹林会造成重大风险，可以考虑不延迟（A 级证据，I 类推荐）。

• 对于未接受溶栓治疗的轻型非心源性卒中患者 (NIHSS 评分 < 3 分)，症状发生 24 h 内给予双抗治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续 21 天可以减少 90 d 卒中复发（A 级证据，I 类推荐）。

>> 2022 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

• 对发病在 24 h 内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分 ≤ 3 分）或高风险 TIA（ABCD2 评分 ≥ 4 分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75 mg）联合阿司匹林（75～100 mg）双联抗血小板治疗 21 d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg 和阿司匹林 75～300 mg）后改为单药抗血小板治疗（A 级证据，I 级推荐）。

• 对发病在 24 h 内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分 ≤ 3 分）或高风险 TIA（ABCD2 评分 ≥ 4 分）患者，有条件的医疗机构推荐进行 CYP2C19 基因快检，明确是否为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（B 级证据，I 级推荐）。

• 对发病在 24 h 内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分 ≤ 3 分）或高风险 TIA（ABCD2 评分 ≥ 4 分）患者，如已完成 CYP2C19 基因检测，且为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗 21d，此后继续使用替格瑞洛（90 mg，2 次/d）单药治疗（A 级证据，I 级推荐）。

8）轻型卒中合并房颤患者启动抗凝治疗的时机？

>> 2021 AHA/ASA 卒中/短暂性缺血发作（TIA）患者卒中预防指南推荐：

• 若无禁忌症，几乎所有患者均建议进行抗栓治疗，包括抗血小板治疗与抗凝治疗；

• 房颤仍是缺血性卒中复发的常见和高危因素，若患者无禁忌症，建议口服抗凝剂治疗。

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整理｜刘丹丹  策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn