凝血七项的临床意义最全解读,盘这篇就够了!

凝血七项的临床意义最全解读,盘这篇就够了!

非原创 作者:蓝凌 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-22 19:58 发表于浙江

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凝血七项包括血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D-二聚体(D-Dimer)、抗凝血酶 III(AT-III),可用于凝血障碍性疾病的初步诊断、抗凝药物的监测以及术前常规凝血功能的评估等。

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图 1:凝血过程示意图

图源:文献截图

1 血浆凝血酶原时间(PT)

PT 指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织凝血活酶和钙离子,凝血酶原转化为凝血酶,导致血浆凝固所需的时间。PT 是反映血浆中凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 活性的指标。

 

PT 测定是检查机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验,也是临床抗凝治疗的重要监测指标。正常参考值为:10 ~ 14 s,PT 异常的意义主要分为以下几个方面:

1、PT 延长:主要见于先天性和获得性凝血因子缺乏,前者如凝血酶原(因子 Ⅱ)、因子 Ⅴ、因子 Ⅶ、因子 Ⅹ 及纤维蛋白原缺乏;后者主要有继发性 / 原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等;此外,使用肝素,血液循环中存在凝血酶原、因子 Ⅴ、因子 VII、因子 Ⅹ 及纤维蛋白原的抗体,也可以造成 PT 延长。

2、PT 缩短:口服避孕药、血先天性 V 因子增多症、栓塞性疾病及高凝状态等。

3、口服抗凝剂的监测:PT、INR 是评价体内凝血功能的指标,也是临床调整如华法林这类抗凝药剂量的依据。(INR 为国际标准化比值,是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的 ISI 次方,ISI:国际敏感度指数)

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不同情况下口服抗凝药治疗的最佳抗凝强度时 INR 的范围不同,如果 INR 太低,可能表示有形成血栓的风险;而 INR 过高,则可能表明出血的风险增加。

  • 术前两周或术中口服抗凝药,INR 为 1.5 ~ 3.0;  

  • 原发或继发静脉血栓的预防,INR 为 2 ~ 3;  

  • 活动性静脉血栓、肺梗塞、复发性静脉血栓的预防,INR 为 2 ~ 4;  

  • 动脉血栓栓塞的预防,心脏换瓣术后,INR 为 3 ~ 4.5。

此外,不同心脏疾病的 INR 具体也有所不同,根据 ACC2014 年瓣膜病治疗指南建议,主动脉瓣机械瓣置换术后,INR 范围在 2.0 ~ 3.0;如果合并房颤等血栓高危因素,INR 在 2.5 ~ 3.5;建议二尖瓣机械瓣置换术后 INR 在 2.5 ~ 3.5,并联合应用阿司匹林 75 ~ 100 mg/d。

2 活化部分凝血活酶时间(APTT)

活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映内源凝血途径凝血因子缺陷的过筛试验,如因子 Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ,同时也可用于检测狼疮抗凝物、出血疾病的初筛诊断以及肝素抗凝治疗的实验室监测。

正常参考值为:23 ~ 37 s。

1、APTT 延长主要见于:

(1)VIII 因子(甲型血友病),IX 因子(乙型血友病)、XI 和 XII 因子缺乏症;

(2)血中抗凝物质如凝血因子抑制物或肝素水平增高时,凝血酶原、纤维蛋白原及因子 V、X 缺乏时也可延长,但敏感性略差;

(3)系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病,肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症及大量输入库存血等时也可见 APTT 延长。

(4)CRP 升高也可能导致 APTT 偏高。CRP 能结合磷脂,可干扰依赖磷脂的体外凝血试验,因此在 CRP 升高的情况(如炎症、创伤、手术等),出现不明原因的 APTT 延长需要具体分析。

2、APTT 缩短:

主要见于 DIC、血栓前状态及血栓性疾病,但灵敏度和特异性较差。

3、抗凝药的监测

肝素监测的两个常用指标分别是 APTT 和抗 Xa 活性,两者的常规治疗范围分别是 60 ~ 100 s 和 0.3 ~ 0.7 U/mL。

当临床中出现抗 Xa 活性在治疗范围而 APTT 过高时:如果患者有出血表现或存在出血高风险,建议以 APTT 结果评估肝素抗凝,因为此时 APTT 延长可能提示患者存在先天或获得性凝血缺陷;否则则以抗 Xa 活性结果为准。

3 凝血酶时间(TT)

TT 是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间。在共同凝血途径中,所生成的凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,可用 TT 来反映。由于纤维蛋白(原)降解产物(FDP)能使 TT 延长,TT 也可以作为纤溶系统的筛选试验。

正常参考值为:11 ~ 14 s。

1、TT 延长:

主要见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在,纤维蛋白原降解产物增多及 DIC、低(无)纤维蛋白原血症等。

2、TT 缩短:

常见于血样本有微小凝块或钙离子存在时。

4 纤维蛋白原(FIB)

  

FIB 是参与凝血和止血过程中的重要蛋白纤维蛋白,FIB 增高是各种血栓性疾病重要危险因素。

当机体受到某种因素损伤或存在炎症反应时,纤维蛋白原的浓度将明显成倍升高,为临床选择治疗方案和判断预后等提供客观的科学理论依据。

正常参考值为 2 ~ 4 g/L。

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图 2 纤维蛋白原的结构示意图

图源:文献截图

1、纤维蛋白原增高见于:

糖尿病、急性心肌梗死、风湿性疾病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、多发性骨髓瘤、灼伤、休克、大手术后、恶性肿瘤及血栓前状态、老年人。

2、纤维蛋白原减低见于:

弥漫性血管内凝血、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化、低纤维蛋白原血症;也可见于降纤药治疗(抗栓酶、去纤酶)和溶栓治疗。

5 纤维蛋白(原)讲解产物(FDP)

FDP 是纤维蛋白原和纤维蛋白被血浆素分解后产生的降解产物,其含量的高低可反映体内纤溶活性的强度。FDP 能抑制纤维蛋白形成,有抗凝血酶作用,抑制血小板粘附聚集和释放。

FDP 的正常参考值为:0 ~ 5 mg/L(0 ~ 5 ug/mL)

FDP 增高主要见于:

(1)原发性纤维蛋白溶解功能亢进;

(2)继发性纤维蛋白溶解功能亢进(高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等;

(3)血管栓塞性疾病(肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓);

(4)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。

(5)原发性和继发性纤维蛋白溶解活性增高时,血中纤维蛋白原降解产物含量升高,可出现明显的沉淀峰,可作为血管内凝血、纤溶和血栓形成的标志物。

6 D-二聚体(D-Dimer)

D – 二聚体是一种可溶的纤维蛋白降解产物,其产生过程涉及凝血酶、活化的因子 XIII、纤溶酶三种酶的作用,是由血液中纤维蛋白单体经活化因子 XIII 聚合、交联后,再经活化的纤溶酶水解产生。因此 D – 二聚体可作为反映体内血浆高凝状态及纤溶系统激活的重要分子标志物。

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图 3:DIC 的进程

图源:文献截图

D-二聚体的具体临床应用如下:

1、D-二聚体可用于中、低临床可能性人群中静脉血栓栓塞症(VTE)的排除

根据胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018 版)对 D-二聚体的解读表明:当患者临床发生 VTE 可能性较低时(Wells 评分≤ 1 分),若此时患者 D-二聚体水平正常,则可明确除外 DVT,无需进行更多的超声或者影像学检查,且这些患者在接下来 3 个月内发生 VTE 的风险非常低(< 1%)。

2、D-二聚体有助于心血管疾病风险 / 预后评估

D-二聚体可独立预测急性冠脉综合征院内死亡率,是心血管发生事件的持续预测因子。同时 D-二聚体也可联合 FDP 预测急性主动脉夹层患者院内死亡风险,快速而准确的评估患者病情,为临床诊疗提供有效帮助。

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图 4 D – 二聚体联合 FDP 对患者急性主动脉夹层院内死亡的预测价值

图源:文献截图

3、弥漫性血管内凝血(DIC)

D-二聚体被认为是目前诊断 DIC 最有价值的指标之一。D-二聚体可作为反应 DIC 过程中凝血酶过度生成及纤溶的监测指标。若 D-二聚体含量 > 0.5 mg/L,对 DIC 高危患者有极高的预测价值。此外,在 DIC 的诊断中,D – 二聚体的变化(持续升高)比其绝对值更重要。

4、溶栓的监测及评估

D-二聚体作为血凝块被降解的特异性物质,随着血栓被溶解,其血浆含量会不断增加。D-二聚体的升高,可特异的指示体内有血栓形成或溶栓治疗有效。

7 抗凝血酶 III(AT-III)

抗凝血酶 III 是丝氨酸蛋白酶(凝血因子 2、7、9、10、11、12)抑制物,由肝脏产生,需与肝素一起才能发挥作用,血液中很少有肝素,主要通过与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合增强抗凝作用。

抗凝血酶 III 正常参考值 (活性):80% ~ 120%。

抗凝血酶 III 增高见于:血友病、白血病、再生障碍性贫血的急性出血期,也可见于口服抗凝药物治疗中。

抗凝血酶 III 减低主要见于:先天性或后天性 AT 缺陷症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、弥漫性血管内凝血、肝脏疾病。

首发|丁香园检验时间

投稿邮箱|zhangjing3@dxy.cn

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参考文献:

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[2] 王湘玉。获得性凝血因子 V 缺乏症病例报道及文献回顾 [D]. 山东大学,2016.

[3] 吴怡蓉,谢志刚,鲍济波。纤维蛋白胶对骨再生作用的影响 [J]. 医学综述,2020, 26 (20):6.

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