急诊遇到血压 220/130 mmHg 的患者,除了降压,还应注意这些细节!

急诊遇到血压 220/130 mmHg 的患者,除了降压,还应注意这些细节!

非原创 作者:刘永政 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-21 19:58 发表于浙江

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高血压危象在临床中比较常见,病情重,进展快,危险性大。对于高血压危象的准确识别并及时治疗非常重要。下文对高血压危象的诊治进行小结。

1 何为高血压危象?

高血压危象的特征是严重高血压和急性靶器官损害(大脑、心脏、肾脏、视网膜或血管),属于高血压急症范畴。

典型的高血压危象患者血压 ≥ 220/130 mmHg,但在没有高血压的先兆子痫患者中,血压可能要低得多。

高血压危象患者常需通过静脉药物降压。

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高血压亚急症指单纯血压升高,无急性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状,如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。多数与治疗依从性不好有关。

针对此类患者,若无明显症状,可使用短效口服药物治疗。

2 高血压危象合并症不同的用药区别

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1)高血压危象伴进展性视网膜病变

严重高血压危象的患者血压 ≥ 220/130 mm Hg 或更高,3 级或 4 级高血压性视网膜病变(图 1~4),伴有头痛、视觉障碍、恶心/呕吐、心衰、神经后遗症(脑病)、心电图证实的左心室肥厚、肾损害,微血管病性溶血性贫血。

高血压性视网膜病变(左右滑动查看更多)

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高血压性视网膜病变的阶段:A 轻度弥漫性小动脉狭窄;B 动静脉局部狭窄(箭头);C 出血和渗出物;D 视乳头水肿

治疗:一线药物选择是拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平或乌拉地尔。

在脑血流自动调节受损的患者中,拉贝洛尔比硝普钠对脑血流的不利影响更小,但半衰期更长,从而导致更多的低血压发作;

与拉贝洛尔相比,尼卡地平的血压下降更可预测且更稳定,且安全性相似。 

2)高血压脑病

高血压脑病的识别包括意识减退、谵妄、躁动、昏迷、癫痫发作或急性重度高血压时的失明。

局灶性神经症状少见,提示为缺血性或出血性中风而非脑病。

脑 CT 或 MRI 显示的脑水肿区域可以证实脑病的诊断。如果及时治疗高血压危象,脑水肿的区域可消失。

治疗:高血压脑病患者应接受静脉降压治疗,最好是用拉贝洛尔,以控制血压,避免脑灌注不足造成不可逆转的脑损伤。

推荐在第 1 个小时内将最初升高的动脉压降低 10%,在接下来的 12 小时内再降低 15%,使血压不低于 160/110 mmHg;

血压在接下来的 48 小时内可以进一步降低。

3)急性缺血性卒中

急性缺血性卒中患者,应谨慎降低血压,以避免潜在可挽救组织的缺血性损伤,扩大梗死范围。

美国相关指南建议如下:

• 如果缺血性卒中不能通过溶栓治疗,血压高于 220/120 mmHg,并且最初下降不超过 15%,应该进行降压治疗;

• 如果缺血性卒中可以通过溶栓治疗,血压需要降至 185/110 mmHg 以下。

4)急性冠脉综合征

急性冠状动脉综合征(ACS)的高血压患者,在静脉注射 β 受体阻滞剂预防反射性心动过速后,应用硝酸甘油降低血压。

静脉注射艾司洛尔比美托洛尔更能降低血压,且是快速可逆的,且比静脉注射硝酸甘油能产生更可预测的剂量依赖性血压降低。

硝普钠可引起冠脉盗血,应予以避免;急性心肌梗死患者需避免低血压,以防止梗死面积扩大。

5)急性心力衰竭

硝普钠是治疗高血压危象和急性心力衰竭的首选药物。合用袢利尿剂既能减轻急性肺水肿,又能进一步降低血压。

6)嗜铬细胞瘤

此类高血压危象应急用酚妥拉明治疗,然后给予 β 受体阻滞剂。硝普钠和乌拉地尔是有效的替代品。

本文仅供医疗专业人士阅读

首发|丁香园心血管时间

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投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图来源|站酷海洛

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