发现颈动脉斑块,要不要治疗?哪些情况需要吃阿司匹林、他汀?

发现颈动脉斑块,要不要治疗?哪些情况需要吃阿司匹林、他汀?

非原创 作者:麦兜医生 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-19 19:58 发表于浙江

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「颈动脉彩超」是神经科非常常见的初步评估脑供血血管的检查,那么这样的检查是否必要?结果又该如何处理?

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图. 颈动脉超声报告

1 颈动脉斑块筛查是否必要?

2015 年中国心血管病报告显示,脑卒中是目前我国城乡居民的首位死因,脑卒中患者中缺血性卒中占 80% 左右,其中 25%~30% 的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。而颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化,约占 90% 以上。

因此 2014 年中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》共同发布了《健康体检基本项目专家共识》,将颈动脉超声检查作为筛查体检人群心血管病风险的推荐项目。

我国卫生计生委办公厅印发的《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法(试行)》中也将颈动脉超声检查作为心血管高危人群筛查项目。

2 颈动脉斑块筛查方法

颈动脉斑块筛查方法包括血管造影、经颅多普勒、磁共振、CTA 等,虽然血管造影是诊断的金标准,但颈动脉超声检查属无创性检查,成本低、敏感度高、便捷、可重复性好,其可作为筛查首选的检查方法。

通过超声可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度并判断斑块的稳定性。

01. 颈动脉狭窄超声评价标准

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注:PSV 收缩期峰值血流速度;EDV 舒张末期血流速度;PSVICA/PSVCCA 颈内动脉 PSV 与颈总动脉 PSV 的比值

02. 颈动脉斑块的测定

在颈动脉分叉处近心端 1.0~1.5 cm 处,避开颈动脉斑块,测量内膜前缘到外膜前缘的垂直距离为颈动脉内中膜厚度(IMT)。

颈动脉 IMT ≥ 1.0 mm 或分叉处 IMT ≥ 1.2 mm 为内中膜增厚;当 IMT 局限性 ≥ 1.5 mm,大于周围正常 IMT 值至少 0.5 mm,或大于周围正常 IMT 值 50% 以上,且凸向管腔的局部结构变化,可定义为动脉粥样硬化斑块形成。

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图. 颈动脉内中膜厚度的测量方法(颈动脉血管腔内膜面的前缘到中膜-外膜面的前缘垂直距离)

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图. 斑块的测量方法(图 4A 为纵切面、图 4B 为横切面)

03. 颈动脉斑块稳定性的测定

通过斑块的形态、内部回声、表面纤维帽完整性等评估斑块是否稳定。以血管壁回声作为参照,斑块内组织成分的含量不同,颈动脉斑块可分为低回声、等回声、强回声及混合回声斑块。

强回声斑块因含有大量钙化而较稳定,对应「硬斑块」;回声均匀的斑块多为单纯的纤维性斑块;不稳定斑块其内部回声不均匀,见大片无回声或极低回声区时,可能存在溃疡、出血、脂质成分大片坏死等改变,具有破裂倾向,易发生血栓和(或)可能迅速发展为责任病变,与缺血性脑血管病密切相关,又称「易损斑块」,对应「软斑块」。

不规则型(纤维帽不完整)、斑块内新生血管形成和溃疡型斑块(纤维帽破裂不完整,形成「火山口征」,彩色血流多普勒显示有血流进入)也为易损斑块。

易损斑块经积极治疗可转变为稳定斑块,反之,稳定性斑块未得到及时治疗,也可能转变为易损斑块,因此,有效评估斑块的稳定性对临床决策至关重要。

颈动脉斑块定量分析增加了传统心血管疾病风险因素评估心血管疾病风险的预测价值。对轻、中度无症状性颈动脉狭窄患者,建议每年进行颈动脉超声检查随访,动态评估斑块进展和卒中风险。

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图. 强回声斑块(箭头所示)

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图. 低回声斑块(箭头所示)

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图. 混合回声斑块(箭头所示)

3 颈动脉斑块临床表现

本病好发于中老年人,大部分早期颈动脉狭窄/斑块患者没有临床症状。

01. 无症状性颈动脉狭窄

既往 6 个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中或其他相关神经症状,只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。

02. 有症状性颈动脉狭窄

既往 6 个月内有 TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项(如思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等)的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。

03. 体格检查

部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱;在双侧颈三角及锁骨上方,部分患者可闻及血管杂音。

一般来说,音调高、时间长的杂音提示狭窄严重,但轻度狭窄和完全闭塞前可由于血流速度变慢而没有杂音。所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查。

4 颈动脉斑块的防治

01. 健康的生活方式

颈动脉斑块的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症等,因此健康的生活方式主要包括合理膳食,身体活动,控制体重,戒烟和限制饮酒等,减少高血压、高脂血症等心血管危险因素。非空腹血糖控制于 11.1 mmol/L 以下,治疗期间糖化血红蛋白 < 7%。

02. 药物治疗

对无症状性和症状性颈动脉狭窄均应进行药物治疗,其中抗血小板治疗、降压治疗和他汀类药物治疗为其三大基石。

1)抗血小板治疗

针对颈动脉中度及以上狭窄患者均推荐行抗血小板治疗,常用药物为阿司匹林,阿司匹林不耐受者,可选用氯吡格雷等其他药物。

针对斑块很小,没有形成明显狭窄(狭窄 < 50%),且不合并冠心病、脑梗和下肢动脉严重狭窄等情况,可暂不予阿司匹林治疗。

2)降压治疗

高血压是脑卒中最重要的危险因素,降压治疗能有效降低卒中风险。普通高血压患者控制目标为 < 140/90 mmHg,合并糖尿病者应将血压进一步降低至 < 130/80 mmHg。

各类降压药物都可使用,钙离子拮抗剂对预防卒中有一定优势。

3)他汀类药物治疗

• 对于单纯颈动脉内中膜增厚患者,如果血脂在正常范围内,且无冠心病、脑梗、糖尿病等情况,不建议使用他汀类药物治疗;

• 对于颈动脉不稳定斑块或斑块伴狭窄 50% 以上者,无论是否有缺血性脑卒中症状及血脂是否异常,均建议使用他汀类药物治疗,控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)< 1.8 mmol/L;

• 对于颈动脉斑块伴狭窄 50% 以下者,无缺血性脑卒中症状,血脂在正常范围以内,可根据斑块的稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物。

• 对于颈动脉斑块患者,如果近期发生缺血性脑卒中,建议强化他汀类药物治疗,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≤ 1.8 mmol/L。

他汀类药物单药治疗不能达标时,可联用依折麦布等其他降脂药物。当患者为高甘油三脂血症时,可考虑给予烟酸类或者贝特类降脂药。

03. 血管重建

颈动脉血管重建包括颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)和颈动脉支架术(carotid artery stenting,CAS)。指南推荐:

• 对症状性颈动脉狭窄 70~99% 的患者,可考虑行 CEA 或 CAS;

• 对症状性颈动脉狭窄 50~69% 的患者,同样可考虑行 CEA 或 CAS;

• 对非症状性颈动脉狭窄 ≥ 70% 的患者,在充分评估患者手术风险和获益比的情况下,且在围术期致残或致死率能够控制在 3% 以下时,可考虑行 CEA 或 CAS;

行 CAS 治疗的患者,术前应给予阿司匹林和氯吡格雷联合治疗,术后两者联用至少 3 个月。

综上所述,颈动脉粥样硬化斑块是全身性动脉硬化在颈动脉的表现,因此对高危人群应定期筛查,及时治疗,以降低心脑血管事件的发病率。

本文首发|丁香园心血管时间

排版|ly

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图来源|站酷海洛

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参考文献:

1. 中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识. 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中华神经科杂志》 2017 年 50 卷 8 期  572-578 页  

2. 中国健康体检人群颈动脉超声检查规范.《中华健康管理学杂志》 2015 年 4 期  254-260 页

3. 头颈部血管超声若干问题的专家共识 (颈动脉部分). 国家卫生健康委员会 脑卒中防治专家委员会   血管超声专业委员会   中国超声医学工程学会   浅表器官及外周血管超声专业委员会 等《中国脑血管病杂志》 2020 年 17 卷 6 期  346-352

4. 颈动脉粥样硬化斑块的风险评估与防治策略. 李伟   龚涛   《中华全科医师杂志》 2022 年 21 卷 2 期  101-104 页

5. 颈动脉狭窄诊治指南. 中华医学会外科学分会血管外科学组《中国血管外科杂志(电子版)》 2017 年 9 卷 3 期  169-175 页  

6. 超声诊断颈动脉粥样硬化斑块的方法和规范化应用. 李艳   任俊红《中华全科医师志》 2022 年 21 卷 2 期  105-108 页

7. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014. 中华医学会神经病学分会   中华医学会神经病学分会脑血管病学组   《中华神经科杂志》 2015 年 48 卷 4 期  258-273 页

8. 中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 2015. 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组等《中华神经科杂志》2015 年 48 卷 10 期 830-837 页

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