低血糖急救只会补葡萄糖,主任叫我回去看指南

低血糖急救只会补葡萄糖,主任叫我回去看指南

非原创 作者:木木 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-18 19:58 发表于浙江

原文地址:低血糖急救只会补葡萄糖,主任叫我回去看指南

对于糖尿病患者而言,低血糖反应是很常见的一个现象,轻者进食后就可缓解,重者需要口服或注射高浓度葡萄糖。

糖尿病发生一次严重低血糖可能会导致整个前期血糖调控的失败,故对于内分泌科医师而言,紧急识别处理、探究背后的原因尤为重要。

1. 低血糖的诊断思路与分级

首先根据经典的 Whipple’s 三联征,即:(1)自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状,每天空腹或劳动后发作。(2)发作时血糖低于 3.9 mmol/L(糖尿病患者)或 2.8 mmol/L(非糖尿病患者)。(3)口服或静脉注射葡萄糖后,症状可立即消失。低血糖诊断明确。

临床症状:

交感神经兴奋:心悸、焦虑、出汗、饥饿感、震颤等症状和面色苍白、心动过速等体征。

中枢神经症状:虚弱、乏力、头晕、头痛、行为异常、神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等症状和低体温、癫痫发作等体征。

注意:对于老年患者而言,低血糖的临床表现可能不典型或表现为行为异常,甚至只监测到血糖降低但并无不适(无症状性低血糖),尤其是在夜间发生低血糖者,如不被及时发现可能会危及性命,这也是对老年患者血糖标准放宽的原因之一。

其次,明确低血糖分级:

1 级低血糖:血糖 < 3.9 mmol/L,且 ≥ 3.0 mmol/L。此时患者出现自主神经症状,患者可以自我处理

2 级低血糖:血糖 < 3.0 mmol/L,出现自主神经症状和神经性低血糖症状,大部分患者可以自我处理

3 级低血糖:需要他人帮助治疗的严重事件,伴有意识和(或)躯体改变,但没有特定血糖界限,往往导致患者预后不佳

2.  常见诱因

(1)胰岛素及胰岛素促泌剂过量导致低血糖。临床中用该类药物应从小剂量开始,逐渐增加剂量,谨慎调整。

可以引起低血糖的药物如胰岛素、磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂,二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、TZDs 单独应用时一般不会导致低血糖,DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂的低血糖风险较小。

(2)未按时进食、或进食过少等外源性葡萄糖摄入减少或延迟导致低血糖者,对糖尿病患者进行糖尿病教育时应嘱托患者按时按量进餐。

(3)运动量增加等葡萄糖利用增加导致低血糖者,运动前应增加碳水化合物的量。

(4)酒精摄入、尤其是空腹饮酒等内源性葡萄糖生成下降导致低血糖者,应避免酗酒和空腹饮酒。

(5)减重后、运动量增加后、血糖控制改善后、夜间等胰岛素敏感性增高导致低血糖者,应提前与患者沟通好,做好应对低血糖发生的措施,同时根据患者血糖逐渐减少药量。

(6)肾功能不全等胰岛素清除能力降低导致低血糖,结合患者肾功情况选择用药或适量调整药物剂量。

3.  低血糖治疗

(1)对于糖尿病患者,血糖 < 3.9 mmol/L 需要立即补充葡萄糖或含糖食物。

(2)怀疑低血糖者应立即测血糖,如不能及时测量,应按照低血糖处理。

(3)对于意识清楚者可以口服 15 ~ 20 g 糖类食品,意识障碍者给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 静脉注射,或胰高血糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌注。

相当于 15 g 葡萄糖的碳水化合物:2 ~ 5 个葡萄糖片,示不同商品标识测定;10 块水果糖;两大块方糖;150 ~ 200 mL 新鲜水果汁、可乐;一杯脱脂牛奶;一大勺的蜂蜜或玉米汁。

(4)每 15 分钟监测血糖,如血糖仍然 ≤ 3.9 mmol/L,再给予葡萄糖口服或注射;血糖在 3.9 mmol/L 以上但距离下一次进餐时间大于 1 小时,给予含有淀粉或蛋白质的食物;血糖仍然 ≤ 3.0 mmol/L,继续给予 50% 葡萄糖 60 mL 静脉注射。

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低血糖诊治流程

4. 严重低血糖或顽固性低血糖的处理

大部分低血糖患者在补糖后血糖会回升,但也有患者在持续使用葡萄糖后血糖回升不明显。

反复低血糖将导致高血糖状态而增加糖尿病并发症风险,且可能诱发急性心脑血管事件,增加医疗花费。若患者存在持续性严重低血糖则会引起意识丧失,造成永久性神经损害,甚至死亡。

根据《中国 2 型糖尿病防治指南》,对于伴有意识障碍者,首先给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 静脉注射,或胰高糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌肉注射。

15 分钟后如血糖仍 ≤ 3.0 mmol/L,继续给予 50% 葡萄糖注射液 60 mL 静脉注射。低血糖未纠正者再次给予 5% 或 10% 葡萄糖注射液静脉滴注,或加用糖皮质激素。

实际临床工作中,对于意识不清的严重低血糖患者,一般先静脉注射 50% 葡萄糖注射液 40 mL,续以 5% 或 10% 葡萄糖注射液静点,监测血糖同时关注患者意识状态,如血糖仍未纠正可应用糖皮质激素。

注意,《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识指出》,静脉给予葡萄糖应谨慎,葡萄糖浓度大,对组织有很大毒性,曾有静脉注射 50% 葡萄糖注射液外渗导致手部截肢的案例。指南指出,标准初始计量是 25 g,在患者安全进食时,尽早进食。

低血糖对中枢神经系统的损伤是不可逆的,尤其是长期低血糖或血糖浓度 < 2.8 mmolL 时,但同时也应该注意,纠正低血糖过程中也会有神经元凋亡,目前尚无明确的低血糖纠正过程中血糖升高速度的界值,但逐渐纠正低血糖有助于减少葡萄糖再升高导致的脑损伤。

有文献指出,降低体温可以降低代谢和能量消耗,从而减少大脑损伤,即低温神经保护策略。

对内分泌科医生来说,低血糖也是我们调控糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素,故低血糖风险最小化是糖尿病管理中需要关注的重要问题。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发|丁香园内分泌时间

策划 | 戴冬君

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

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参考文献:

[1] 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(04):315-409.

[2] 中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012(08):619-623.

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