醒后卒中，超时间窗还能溶栓吗？

原创作者:林岩整理公号:丁香园神经时间发布时间:2023-06-13 20:02 发表于浙江

静脉溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的治疗方案之一。我们知道，「组织窗」这一神经影像学概念对于脑梗死的治疗及预后非常重要，它能够揭示出大脑在缺血后的各个阶段，为我们寻找最佳溶栓治疗时机提供关键的时间参考。

复旦大学附属华山医院的李思源医生在近期的「卒中防治下基层，青年专家在行动」学术会议上，分享了两例醒后卒中给予溶栓治疗的病例，患者经过严格影像学筛选的组织窗，仍然可能在溶栓治疗中获益。这为我们在临床实践中如何更精确、更个性化地为患者选择溶栓治疗提供了新的思考。

病例一：

患者女，48 岁，主因「发现言语理解困难 1 小时」入院。

发病过程：

• 入院前一天 20:00：完全正常。

• 今晨 8:00：表现为醒后卒中，发现自己无法理解别人的话，沟通困难。

• 今晨 9:00：于我院就诊。

• 今晨 9:30：多模式 CT 评估。

• 今晨 9:30：颅脑 MRI 评估。

• 今晨 10:17: 进行静脉溶栓治疗。

在急性脑梗死的治疗中，通常会严格追踪时间线。对于这位患者来说，最后一次呈现正常状态到就诊的时间已经达到 13 个小时，这远超过了一般规定的 4.5 小时溶栓时间窗。参照先前的研究，对于醒后卒中的患者，我们会将从入睡至到达医院的时间纳入考虑因素。对于本例的患者而言，这段时间大约为 7 小时，依然处于可接受溶栓治疗的时间窗内。

患者的 NIHSS 评分为 5（提问 2 + 指令 2 + 语言 1）。初步诊断后，我们进行了多模式 CT 筛查，同时也进行了磁共振检查。

平扫 CT 结果显示，由于从最后正常状态到现在已经过去十几个小时，患者已经出现了颞叶低密度区，主要影响了 Wernicke 区，这与她的症状相符。接着，我们进行了 CTA 检查，但并未发现明显的近端大血管闭塞。

图 1. 多模式 CT 检查提示左侧颞叶稍低密度

图 2. 颅脑 CTA 未见大动脉闭塞

最后，完善 CTP 评估，清晰地呈现了患者的梗死核心和缺血半暗带。患者梗死核心和缺血半暗带区域均为 11 mL，rCBF（相对脑血流量）为 2.0。

图 3. 患者 CTP 检查提示核心梗死区和半暗带区 11 mL

对于醒后卒中的患者，我们通常首先考虑其是否符合 EXTEND 标准：发病/至睡眠终点时间 4.5～9 小时；NIHSS 评分 4～26；Penumbra 大于 10 mL；梗死核心小于 70 mL；Mismatch 比例大于 1.2。

本案例中患者在时间窗（7 小时）和 NIHSS 评分上均满足要求。其梗死核心大小（> 10 mL）也符合当前研究的筛选标准。然而，鉴于患者年轻，且平扫 CT 已显示颞叶低密度区。我们需要更谨慎地权衡治疗决策，特别是考虑到出血风险。

完善磁共振检查结果显示：DWI 可见颞叶高信号与 CT 所显示的区域一致，并且病变区小于大脑中动脉供血区的 1/3。

图 4. 患者颅脑 MRI

经过两次影像学筛查，并排除了溶栓治疗的禁忌症后，我们决定为患者实施静脉溶栓治疗。在溶栓后的 24 小时内，患者的 NIHSS 评分降至了 2 分。

出院情况：

• NIHSS 评分：2 分（指令 1 + 语言 1）。

• 右心声学造影：静息状态下房水平右向左分流（1 级），Valsalva 下 III 级。经食道心超：PFO，双向分流。

• TOAST 分型：卵园孔末闭相关。

• 患者出院后 90 天的 mRS 评分为 1 分。

病例二

患者男，62 岁，主因「醒后口角歪斜伴左侧感觉减退 2.5 小时」入院。

发病过程：

• 夜间 01:30：起夜上洗手间时，状况完全正常。

• 今晨 6:00：表现为醒后卒中，发现口角歪斜，左侧身体感觉减退。

• 今晨 8:46：入我院就诊。

• 今晨 9:19：多模式 CT。

• 今晨 9:45: 进行静脉溶栓。

入院后完善多模式 CT 检查（包括 CT 平扫和 CTA）。CT 平扫结果显示未见明显的低密度区，但发现在脑皮质-白质交界区存在一小块低密度区。进一步的 CTA 检查结果表明右侧大脑中动脉存在闭塞。尽管患者的 NIHSS 评分仅为 2 分，但我们认为由于存在大血管闭塞，他的症状可能刚刚开始，未来可能会进一步加重。