醒后卒中,超时间窗还能溶栓吗?
原创 作者:林岩 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-13 20:02 发表于浙江
原文地址:醒后卒中,超时间窗还能溶栓吗?
静脉溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的治疗方案之一。我们知道,「组织窗」这一神经影像学概念对于脑梗死的治疗及预后非常重要,它能够揭示出大脑在缺血后的各个阶段,为我们寻找最佳溶栓治疗时机提供关键的时间参考。
复旦大学附属华山医院的李思源医生在近期的「卒中防治下基层,青年专家在行动」学术会议上,分享了两例醒后卒中给予溶栓治疗的病例,患者经过严格影像学筛选的组织窗,仍然可能在溶栓治疗中获益。这为我们在临床实践中如何更精确、更个性化地为患者选择溶栓治疗提供了新的思考。
病例一:
患者女,48 岁,主因「发现言语理解困难 1 小时」入院。
发病过程:
• 入院前一天 20:00:完全正常。
• 今晨 8:00:表现为醒后卒中,发现自己无法理解别人的话,沟通困难。
• 今晨 9:00:于我院就诊。
• 今晨 9:30:多模式 CT 评估。
• 今晨 9:30:颅脑 MRI 评估。
• 今晨 10:17: 进行静脉溶栓治疗。
在急性脑梗死的治疗中,通常会严格追踪时间线。对于这位患者来说,最后一次呈现正常状态到就诊的时间已经达到 13 个小时,这远超过了一般规定的 4.5 小时溶栓时间窗。参照先前的研究,对于醒后卒中的患者,我们会将从入睡至到达医院的时间纳入考虑因素。对于本例的患者而言,这段时间大约为 7 小时,依然处于可接受溶栓治疗的时间窗内。
患者的 NIHSS 评分为 5(提问 2 + 指令 2 + 语言 1)。初步诊断后,我们进行了多模式 CT 筛查,同时也进行了磁共振检查。
平扫 CT 结果显示,由于从最后正常状态到现在已经过去十几个小时,患者已经出现了颞叶低密度区,主要影响了 Wernicke 区,这与她的症状相符。接着,我们进行了 CTA 检查,但并未发现明显的近端大血管闭塞。
图 1. 多模式 CT 检查提示左侧颞叶稍低密度
图 2. 颅脑 CTA 未见大动脉闭塞
最后,完善 CTP 评估,清晰地呈现了患者的梗死核心和缺血半暗带。患者梗死核心和缺血半暗带区域均为 11 mL,rCBF(相对脑血流量)为 2.0。
图 3. 患者 CTP 检查提示核心梗死区和半暗带区 11 mL
对于醒后卒中的患者,我们通常首先考虑其是否符合 EXTEND 标准:发病/至睡眠终点时间 4.5~9 小时;NIHSS 评分 4~26;Penumbra 大于 10 mL;梗死核心小于 70 mL;Mismatch 比例大于 1.2。
本案例中患者在时间窗(7 小时)和 NIHSS 评分上均满足要求。其梗死核心大小(> 10 mL)也符合当前研究的筛选标准。然而,鉴于患者年轻,且平扫 CT 已显示颞叶低密度区。我们需要更谨慎地权衡治疗决策,特别是考虑到出血风险。
完善磁共振检查结果显示:DWI 可见颞叶高信号与 CT 所显示的区域一致,并且病变区小于大脑中动脉供血区的 1/3。
图 4. 患者颅脑 MRI
经过两次影像学筛查,并排除了溶栓治疗的禁忌症后,我们决定为患者实施静脉溶栓治疗。在溶栓后的 24 小时内,患者的 NIHSS 评分降至了 2 分。
出院情况:
• NIHSS 评分:2 分(指令 1 + 语言 1)。
• 右心声学造影:静息状态下房水平右向左分流(1 级),Valsalva 下 III 级。经食道心超:PFO,双向分流。
• TOAST 分型:卵园孔末闭相关。
• 患者出院后 90 天的 mRS 评分为 1 分。
病例二
患者男,62 岁,主因「醒后口角歪斜伴左侧感觉减退 2.5 小时」入院。
发病过程:
• 夜间 01:30:起夜上洗手间时,状况完全正常。
• 今晨 6:00:表现为醒后卒中,发现口角歪斜,左侧身体感觉减退。
• 今晨 8:46:入我院就诊。
• 今晨 9:19:多模式 CT。
• 今晨 9:45: 进行静脉溶栓。
入院后完善多模式 CT 检查(包括 CT 平扫和 CTA)。CT 平扫结果显示未见明显的低密度区,但发现在脑皮质-白质交界区存在一小块低密度区。进一步的 CTA 检查结果表明右侧大脑中动脉存在闭塞。尽管患者的 NIHSS 评分仅为 2 分,但我们认为由于存在大血管闭塞,他的症状可能刚刚开始,未来可能会进一步加重。
图 5. 多模式 CT 检查
图 6. 颅脑 CTA 检查提示右侧大脑中动脉闭塞
进一步进行 CTP 检查,结果显示存在较大的缺血半暗带区。评估后患者的梗死核心仅 14 mL,而缺血半暗带区有 33 mL,这表明存在可被挽救的脑组织。
图 7. 患者 CTP 检查提示核心梗死区 14 mL 和半暗带区 33 mL
考虑到患者符合「EXTEND」研究的标准,即发病时间在 4.5~9 小时之间,虽然 NIHSS 评分较低,但考虑其可能存在症状加重的风险。根据影像学评估,考虑患者存在大血管病变。与患者家属沟通当前的病情以及可能加重的风险,决定采取更积极的治疗方案,给予患者溶栓治疗。
溶栓后 24 小时,患者的 NIHSS 评分降至到 1 分(感觉 1)。
图 8. 溶栓后 24 小时患者 CTP 结果
出院情况:
• NIHSS 评分:1 分。
• TOAST 分型:心源性栓塞(房颤病史)。
• 患者出院后的 90 天随访 mRS 评分为 0 分,患者的病情得到了良好的控制和恢复。
小结:
这两例病例为我们提供了宝贵的临床经验和启示,即在处理醒后卒中超时间窗的急性缺血性卒中患者时,我们依然可以考虑静脉溶栓治疗的可能性,而关键是进行准确的影像学筛查和全面的患者评估。
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排版|时间胶囊
投稿邮箱|zhangjing3@dxy.cn