偏瘫、头痛、痫性发作…这些症状你考虑什么病？

原创作者:相由心生公号:丁香园神经时间发布时间:2023-06-08 19:58 发表于浙江

放射治疗后卒中样偏头痛发作（SMART）综合征是一种颅脑放射治疗（RT）数年后才出现的罕见但严重的疾病。以偏头痛样头痛、卒中样症状、痫性发作和包括受照射脑区皮质脑回状强化等 MRI 异常为特征的疾病。

SMART 综合征与肿瘤进展区分很困难，治疗选择也很有限，因此在诊断和治疗上都具有挑战性。尽管 SMART 症状通常可以恢复，但症状也可复发并造成持续的神经后遗症或影像学改变。

这篇文章回顾性分析了多个中心 2013 年～2020 年诊断的 7 例 SMART 综合征患者，6 例男性，1 例女性，年龄 49～68（平均 58）岁。因不同肿瘤适应症接受了部分（71%）或全脑（29%）RT。

这些患者相关的共病包括血管危险因素（57%）和偏头痛（29%）。放疗后 SMART 综合征发病时间在 1.5～28 年之间（平均 11.8 年）。大多数患者（57%）经历了多次（2～4 次）同侧 SMART 发作。

在一个病例中，由于患者有双大脑半球辐射史，SMART 症状在半球之间交替出现。所有患者症状包括偏头痛（71%），痫性发作（57%）或两者兼有（29%），常伴有失语（71%）或意识模糊（43%）。

MRI 普遍显示特征性的皮质脑回状强化，伴有相应的 T2/Flair 高信号（86%）和不相一致的弥散改变（43%）（如图）。已确定的异常严格来说是单侧的，不受脑血管供血区域限制，累及以前照射过的区域，主要是左侧顶枕区。

其中 2 例患者 3 天后复查 MRI 显示异常影像累及整个半球（图 E 和 F）。磁共振灌注成像显示局部高灌注（n = 3/3），脑血流量或脑血容量升高，提示异常的血管反应（图 E）。除病例 4 外，异常影像于 1～10 个月左右消失（图 A～D；F，G）。病例 4 的影像波动变化持续了 5 年。

所有患者都接受了支持性治疗，其中 71% 的患者临床上完全恢复，与影像学改善一致。病例 5 和 7（图 H）都有复杂的偏头痛病史（分别在放疗前 7 年和放疗后 4 年头痛），经历了漫长的临床过程，神经功能恢复也不完全。

病例 1：

全脑放射治疗（WBRT）16 年后，症状为失语、意识模糊和头痛。住院第 6 天非惊厥性癫痫持续状态发作后不久进行的脑部 MRI 检查。左侧颞顶枕区出现新的皮质脑回状强化，伴 T2/FLAIR 高信号。

除此之外其它方面与患者以往的扫描相比无变化（A）。3 周后随访，MRI 显示皮质增强消失，T2 的脑回肿胀信号降低（B）。

图 A、B：SMART 综合征影像学特征示例（病例 1）

病例 2：

患者在质子放射治疗（59.4 Gy）后 14 个月出现进行性头痛、右视觉振荡和清醒脑电图异常，提示早发 SMART 综合征。入院时脑部磁共振成像（图 C、D）

既往放射区域内有硬脑膜和结节状软脑膜强化，包括左侧枕叶及少量顶叶区域，伴相应 T2/FLAIR 高信号、脑回肿胀和局灶弥散受限（C）。10 个月后随访，左枕叶影像异常几乎完全消失（D）。

图 C、D（病例 2）

病例 3：

预防性 WBRT（36 Gy）治疗 28 年后突然出现右侧偏瘫及失语。入院第 4 天在痫性发作后进行 MR 检查（图 E）。

MR 显示广泛皮质脑回状强化，伴有弥漫性 T2/FLAIR 高信号，累及大部份左脑半球。磁共振灌注成像上：相关区域脑血容积（CBV）和脑血流量（CBF）升高。

图 E（病例 3）

病例 4：

放化疗后 10 年出现失语、右侧面瘫、右侧无力及发热（但感染检查阴性），住院第 5 天痫性发作后进行的脑部 MR 检查（图 F、G）。

MRI 显示广泛的皮质水肿和增强，累及整个左侧大脑半球，没有相应的 T2/ FLAIR 高信号。脑室周围白质异常信号与患者以往的扫描相比没有变化（F）。4 周后随访显示异常皮质增强完全消失（G）。

图 F、G（病例 4）

病例 5：

放射治疗（60 Gy）9 年后，复发性偏头痛及失语 6 个月。

患者入院时的脑 MRI 在既往放射治疗的左顶枕叶区域内有广泛的皮质脑回状强化和水肿，伴相应 T2/FLAIR 高信号，DWI、ADC 高信号（图 H）。

图 H（病例 5）

作者发现这些患者病灶主要为左侧半球受累。SMART 通常发生在放疗后数年至数十年，但有 2 例患者在质子放疗后相对较早出现症状（4 年和 14 个月内）。

除了放射剂量，特定的放射方式，如质子放疗，可能构成 SMART 独特的风险因素。辐射诱发的血管功能障碍和神经元过度兴奋与 SMART 发病机制有关。

病例中 57% 的患者经历了临床痫性发作，大多数患者（86%）接受了抗癫痫药来控制或预防痫性发作。病例 3（图 E）从入院开始即接受脑电监测，但仅在住院第 4 天出现痫性发作，说明痫性发作是一种表现，而不是皮质信号异常的原因。

相反，血管功能障碍及局部过度灌注可能导致 MRI 异常表现，并为抗血小板药物、维拉帕米和抗偏头痛药物的联合治疗提供了理论依据。当怀疑 SMART 时，磁共振灌注成像可能会提供诊断及鉴别诊断线索。

目前尚不清楚为什么一些 SMART 患者会出现持续神经功能障碍，此病例系列中 2 例「复杂 SMART」患者中观察到的影像学异常与完全可逆的 SMART 患者中发现的影像学异常并无不同。

痫性发作不是复杂 SMART 特征。头痛和失语症是既往有偏头痛史的 SMART 患者的主要症状。因此，偏头痛或潜在的血管异常患者是否会易患复杂的 SMART 是一个有待进一步观察的问题。

SMART 综合征是一种排除诊断，鉴别肿瘤进展、软脑膜疾病、感染和缺血事件很重要，不需要或不推荐组织活检，因为 SMART 综合征大多是短暂病程的，在考虑积极的抗肿瘤治疗之前给予充分的观察时间是明智的。

熟知 SMART 综合征的临床影像学表现，常规使用磁共振灌注成像，识别 SMART 特有的危险因素，是改善此类患者管理的重要前提。

专家精彩点评

SMART 综合征是临床少见的头痛发作形式，其诊断标准包括：1）以前的颅脑放疗病史，无肿瘤复发的证据；2）持续较长时间可逆性局灶性神经功能缺损的症状与体征，比如偏瘫、失语、痫性发作等；3）既往放疗区域单侧皮层灰质短时间内强化，很少累及白质。SMART 综合征作为排出性诊断，患者需通过 MRI 排除急性卒中，脑电图排除痫性发作，CSF 排除 CNS 感染，增强 MRI 和 PET 排除恶性肿瘤复发。

SMART 综合征以控制痫性发作和控制血压为主，激素治疗的证据不充分，阿司匹林和维拉帕米有可能会减少发作次数和复发的严重性，但是也缺乏证据。该疾病关键在于对其充分认识和鉴别, 由于发病机制目前并不完全清楚, 需要进一步研究。