头痛持续不缓解,幸好做了这项检查!

头痛持续不缓解,幸好做了这项检查!

原创 作者:朱洪怡 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-07 19:58 发表于浙江

原文地址:头痛持续不缓解,幸好做了这项检查!

最近收治了一例单纯非特异性头痛的青年男性患者,查体无任何体征,头部影像学正常。一般情况下给予对症止痛,症状减轻便会建议出院,但总觉得这例头痛不一般,会不会是颅内感染?主任建议住院查腰穿,果然有问题!

到底是单纯的头痛?颅内感染的继发性头痛?还是原发的非特异性头痛呢?脑膜刺激征阴性就可以除外颅内感染吗?

1 青年男性,头痛 7 天 

患者 30 岁,7 天前无明显诱因出现双颞侧持续性头痛,伴头部闷胀感,咳嗽时加重,伴头晕、恶心呕吐,呕吐后头痛症状有所减轻。就诊于外院,测血压最高 180/110 mmHg。

住院期间给予布洛芬止痛,降压治疗(具体不详),用药后头痛未缓解,为求进一步诊治遂来我院。患者 4 年前体检发现血压升高;2 周前咽痛,自行服用阿莫西林症状缓解。否认其他病史。

入院查体:体温 36.7℃,血压 125/78 mmHg;体型肥胖;余心肺腹查体未见明显异常;神经系统查体未见明显异常。

辅助检查:

颅脑 + 胸部 CT 平扫未见明显异常;颅脑 MR 平扫未见明显异常(图 1);脑电图:大致正常。

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图. 头颅 MRI + MRA 检查

来源:作者提供

完善腰椎穿刺脑脊液化验结果(见表 1);血常规白细胞计数 11.04 × 10^9/L,血沉、CRP、生化、凝血等正常;

病毒全套 TORCH:风疹病毒抗体 IgG 11.1 IU/mL,巨细胞病毒抗体 IgG 481.3 AU/mL,单纯疱疹病毒 I 型 IgG 516.9 AU/mL;IgM 值正常,提示存在既往感染,无现症感染。真菌 D 葡聚糖 + 半乳甘露聚糖未见明显异常。

表 1. 患者治疗前后脑脊液变化

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2 诊治思路

治疗经过:

入院后的腰穿结果证实有颅内感染,考虑病毒感染可能性大。予更昔洛韦 250 mg,q12h 抗病毒,甘露醇降颅压治疗,患者头痛逐渐减轻。

出院后继续服用伐昔洛韦 300 mg/次,2 次/天抗病毒治疗,建议患者 10 天后复查腰穿。

诊疗思路:

根据以上病历资料,基本排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤等;血压基本正常,可以排除高血压性头痛;询问患者无紧张焦虑情绪,睡眠欠佳可能由头痛引起,且头痛性质不典型,暂不考虑紧张性头痛、偏头痛等。

患者 2 周前有咽痛病史且急性起病,白细胞增高,考虑颅内感染可能性大。但脑脊液微浑,呈淡黄色,结核感染不能除外。脑脊液新型隐球菌夹膜抗原检测阴性,考虑隐球菌感染可能性小。

经过更昔洛韦抗病毒,甘露醇降颅压治疗后,患者症状明显缓解,说明治疗有效,诊断病毒性脑膜炎基本明确。

3 不同脑膜炎的鉴别要点

01、病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎是脑膜炎中最常见的类型,是由多种不同病毒引起的中枢神经感染性疾病,其中肠道病毒最为常见,主要表现发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征,大多病情较轻,在 2~4 周之内可以痊愈,且预后较好。

病毒性脑膜炎颅压大多中等度增高,脑脊液白细胞数增多,以单个核细胞为主,蛋白正常或增高,糖、氯化物正常。大多数病毒性脑膜炎患者的头颅 CT、MRI 无明显异常改变,治疗主要抗病毒、激素、脱水降颅压及对症支持[1]。

02、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎患者多数有肺结核或其他肺外结核,经血行播散至软脑膜及脑膜,穿过蛛网膜下腔侵犯颅神经引起神经损害症状。

急性结核性脑膜炎临床起病急,结核中毒症状明显,有发热、头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状,脑膜刺激征以及相应的局灶体征和颅神经受损症状。慢性者起病缓慢,有明显颅压高征,脑膜刺激征轻或缺如,影像学检查提示脑室扩大。

结脑脑脊液压力较高,常超过 300 mmH2O,白细胞总数高,以淋巴细胞为主;脑脊液浑浊,蛋白较高,超过 lg/L,糖、氯化物低。CSF 培养分离出结核杆菌是诊断的金标准,但培养时间较长,实际检出率低。

CSF 中结核菌的 PCR 检查技术,以及 CSF 结核抗体测定对诊断均有重要意义。

胸片多有肺结核;CT 扫描表现为基底池、鞍上池或侧裂池变窄、闭塞,不同程度脑积水,增强扫描可见基底池、鞍上池强化。MRI 表现脑膜增厚周边水肿,随病情加重呈结节或斑块样改变,T1WI 高信号、T2WI 高信号。

治疗以抗结核及激素为主,激素能减少结核性渗出并防止粘连,不仅能提高生存率降低死亡率,还能降低神经系统后遗症的风险[2]。

表 2. 不同脑膜炎的鉴别要点

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4 脑膜刺激征阴性,就要排除脑膜炎吗?

01、脑膜刺激征的临床意义

脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现,导致脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根,当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。

病因可分为感染性因素、非感染性因素两种。前者主要是细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体引起的脑炎和脑膜炎。后者主要是蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、风湿病等对脑膜的影响。

当病人脑膜刺激征阳性时,常提示以上疾病,需要我们仔细鉴别。

02、脑膜刺激征阴性,就要排除脑膜炎吗?

脑膜刺激征是临床上诊断颅内感染极为重要的一项特征,但其出现和检出受到许多因素的影响和干扰,给临床诊断带来一定的困难。有研究显示因脑膜炎刺激征阴性而导致颅内感染漏诊、误诊的概率高达 40%。

查阅资料显示,颅内感染患者脑膜刺激征阴性与很多因素有关,包括意识障碍、病理征、脑脊液压力、氯化物、病变部位、发病时间及年龄等等。其中脑脊液压力、氯化物水平越低,感染部位在脑实质,脑膜刺激征阴性的可能越大。

脑脊液压力大导致脑膜刺激征阳性的原因可能有:脑脊液压力大牵拉脑膜,刺激神经根,导致骨骼肌紧张;脑脊液压力大常常由于脑膜炎症渗出明显引起,脑膜炎症明显,脑膜刺激征阳性的可能性大;脑脊液压力大,容易导致脑组织的移位,能牵拉神经根,导致脑膜刺激征阳性。

氯化物降低常见于结核性脑膜炎患者,明显降低常常提示预后较差,病情重,甚至出现昏迷。

病毒性脑膜炎患者脑膜刺激征阴性达 70.6%。这主要是因为病毒性脑膜炎多数以肠道病毒感染为主,病情呈自限性发展,病情较轻,预后较好。患者多数表现为头痛、发热,相对其他病原体感染脑膜炎症较轻微。

化脓性脑膜炎脑膜刺激征阴性只有 16.7%。化脓性脑膜炎起病急,发病后症状能迅速进展,脑膜可见明显的充血水肿,附着大量脓性分泌物。因此患者在发病后迅速出现脑膜刺激征。

结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎均属于慢性炎症,脑膜炎症程度介于病毒性脑膜炎和化脓性脑膜炎之间,因此脑膜刺激征阴性的比例在 50% 左右[3]。

5 启发与思考

本例患者仅表现为头痛,病前 2 周有上呼吸道感染史,没有发热及脑膜刺激征等颅内感染的典型表现,头颅 MRI 无异常,颅内感染易漏诊。

当病人只存在头痛的症状时,并存在上呼吸道感染病史,外周血白细胞增高,尤其脑膜刺激征阴性时,不能忽视颅内感染,需要积极完善腰穿,影像学等检查尽快明确诊断。

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审稿专家:吴志勇 神经内科副主任医师

策划|时间胶囊

投稿邮箱|zhangjing3@dxy.cn

参考文献(上下滑动查看):

[1]. 杨变转等, 病毒性脑膜炎 66 例临床分析. 山西医药杂志, 2019. 48(24): 第 3089-3091 页.

[2]. 叶星与王晓宇, 以突聋为首发症状的颅内感染性疾病的临床特征分析. 中华耳科学杂志, 2011. 9(03): 第 296-299 页.

[3]. 陈智泉, 梁卫东与曾碧凤, 颅内感染患者脑膜刺激征阴性的影响因素. 中国医药科学, 2012. 2(24): 第 18-19+65 页.

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