溶栓后出血如何处理?常见 6 种溶栓并发症及应对方案

溶栓后出血如何处理?常见 6 种溶栓并发症及应对方案

原创 作者:张群英、段新滨 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-05 19:58 发表于浙江

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急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的常见并发症,除了我们熟知的出血转化,还包括系统性出血、血管再闭塞、血管源性水肿、过敏以及脑水肿等等。正确认识和处理这些并发症有助于提高溶栓效果,改善患者预后。

1 出血转化

出血转化[1,2] 是指脑梗死后首次头颅 CT/MRI 未发现出血,再次头颅 CT/MRI 检查发现颅内出血,或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。

静脉溶栓后脑出血属于出血转化的一种,同时又可定义为继发性出血转化。溶栓后出血转化发生率为 10%~48%,其中症状性出血转化发生率为 2%~7%。

如何判定是否存在溶栓后症状性出血转化?

溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 h 内[1,2]。临床可采用 NIHSS 评分增加 ≥ 4 分或临床症状加重(如嗜睡,偏瘫,意识水平加重,神经功能减退等)来判断是否存在症状性出血转化。影像学分型可采用 ECASS 分型或 Heidelberg 分型方法。

处理方法:

对溶栓后 24 h 内症状性出血转化的管理包括[1,2]:停用 rt-PA,急诊行头颅 CT 扫描,检测全血细胞、凝血酶原时间(国际标准化比值)、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平,并交叉配比。

必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗,其中冷沉淀对所有类型的症状性出血均可获益。一般使用方法为:经验性输注 10 u 冷沉淀,随后继续输注,直至纤维蛋白原水平 ≥ 1.5 g/L(每 10 单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原 0.5 g/L)。

2 系统性出血

系统性出血为溶栓后另一潜在并发症,其中近期大型手术史患者可能导致系统性出血风险较大。临床中常见的出血部位包括胃肠道、泌尿生殖道、皮下、腹膜后及鼻衄。

这里重点讲一下消化道出血的处理方法:

1)尽早留置胃管,禁食或禁鼻饲

下管动作宜缓慢轻柔,抽出胃内积血和负压抽吸。可经胃管灌入去甲肾上腺素 4~8 mg 加入冰盐水 80~100 mL,4~6 次/天;胃内灌注凝血酶,云南白药 0.5 g 口服,4 次/天,或用三七粉等;

可用胃黏膜保护剂,如牛奶硫糖铝 1 g 鼻饲,4 次/天,或氢氧化铝凝胶 40~60 mL 口服,4 次/天。也可用强力收敛剂 10% 碱性硫酸铁溶液 50 mL 鼻饲,2 次/天,使血液凝固在胃黏膜创面上形成一层收敛膜。

2)应用 H2 受体阻滞剂,抑制胃酸分泌和保护胃黏膜

如选用西咪替丁 0.2 g,缓慢静注,1 次/4~6 h,或 0.8 g 加入生理盐水静脉滴注,1 次/天;雷尼替丁 150 mg 鼻饲或口服,1~2 次/天;法莫替丁 20 mg 鼻饲或口服,2 次/天,也可 20 mg 静注或静滴,2 次/天,抑制胃酸分泌作用较强。

3)质子泵抑制剂,阻断胃酸分泌

可用奥美拉唑 20 mg 口服,1~2 次/天,或 40 mg 静脉注射,1~2 次/天;或用泮托拉唑 40 mg 口服,1~2 次/天,或 40~80 mg 溶入 0.9% 氯化钠注射液 10 mL,溶后的药液加入 0.9% 氯化钠注射液 100~250 mL 中静脉滴注,15~60 分钟内滴完。

4)支持疗法

如补液或输血维持血容量,维持水电解质平衡,注意营养,防治合并感染。失血严重且内科治疗难以止血者应紧急手术止血,或在胃镜直视下止血,防止呕血引起窒息。

其他出血情况注意事项:

1)立即停用 rt-PA,检测 PT、APPT、 纤维蛋白原、全血计数及配血。

2)适当支持疗法:监测血压、补液、输血、改善循环。

3)抗纤溶治疗:氨甲环酸,如纤维蛋白原过低( < 1 g/L),可给予冷沉淀。

3 血管再闭塞

血管再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症,与临床症状恶化相关,早期再阻塞,预示长期预后不良。可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。

处理方法:

24 小时内血管再闭塞的治疗措施包括动脉取栓、早期抗血小板、早期抗凝以及联合抗栓,但是目前各大指南和共识均没有统一的治疗方案。

《2022 版急性缺血性脑卒中血管内治疗指南指出》[3]:溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生;联合应用 GP IIb/lla 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞。

4 血管源性水肿

阿替普酶相关性血管源性水肿是指急性脑卒中患者静脉溶栓过程中或溶栓后出现的颜面部、口舌部、咽喉部、颈部等部位的血管水肿,缓激肽等血管活性物质增多是其发生的主要原因(详见历史文章《溶栓后患者窒息!rt-PA 与这种药物联用千万要当心》)。

处理方法:

1)溶栓前应用 ACEI 类药物的患者应高度注意,能停用尽量停用;

2)如仅局限于舌部,可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道;如病情进展出现喉头水肿,可加用类固醇激素治疗;一旦出现全身反应立即应用肾上腺素治疗;

3)当出现气道梗阻现象时,及时行气管切开,保持呼吸道通畅,避免发生呼吸衰竭,必要时使用人工呼吸机机械通气维持呼吸通畅。

5 过敏

过敏通常为轻度,其表现可以是皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿、低血压、休克和其他与过敏反应有关的症状。

处理方法:

1)一旦发现严重过敏立即停用溶栓药物,监测生命体征;

2)轻者应用类固醇激素和抗组胺药物;重者应用肾上腺激素必要时气管插管,启用抢救团队。

6 脑水肿

溶栓后脑水肿一般出现在溶栓后 24~48 h 内,可表现为高颅压症状(头痛、呕吐、视乳头水肿)、神经功能恶化、意识状态改变,水肿严重者可能发生脑疝。

溶栓后脑水肿的发生发展可能相关的因素:患者溶栓前较高的 NIHSS 评分、高密度脑动脉征、早期梗死征象的存在以及治疗延迟。

溶栓后脑水肿的发生机制可能为晚期再灌注会增加梗塞体积、破坏血脑屏障,导致灌注后脑水肿和出血转化。其中高血糖症或溶栓后血压升高患者也易出现脑水肿,可能通过血脑屏障破坏增加血管通透性,导致血管源性脑水肿。

处理方法:

溶栓后脑水肿的处理措施包括:床头抬高 30 度,使用脱水药物、利尿剂和激素等内科治疗,外科去骨瓣减颅压等治疗。

其中外科去骨瓣减颅压治疗建议如下[4]:

对于 18~80 岁、发病 48 小时以内的大面积脑梗死患者,如经积极内科治疗,仍出现病情明显进展(进行性神经功能恶化、进行性颅内压 升高的临床表现和影像学证据),应及时请神经外科会诊评估减压手术指征(Ⅰ 级推荐,B 级证据)。

对于发病超过 48 小时的大面积脑梗死患者是否可以从手术中获益,尚缺乏足够证据支持,但患者有早期脑疝表现时,也推荐及时请神经外科会诊评估减压手术指征(Ⅱ 级推荐,B 级证据)。

大脑半球大面积脑梗死患者,应根据患者病情,严格按照表 1 适应症、禁忌症和相对禁忌症决定患者是否适合接受去骨瓣减压术(Ⅱ 级推荐,B 级证据)。

小脑梗死伴神经功能恶化或影像学改变(如意识障碍加重、呼吸节律改变、瞳孔改变等脑疝征象及影像学出现脑池/四脑室/脑干受压或脑积水等征象)的患者也应请神经外科会诊评估减压手术指征,可参考表 2 适应证和禁忌证标准进行选择。但小脑梗死患者的外科减压术仍需更多高质量研究证据(Ⅱ 级推荐,C 级证据)。

术前应与患方充分沟通手术风险、并发症、费用以及术后遗留残疾的可能性。对于 60 岁以上患者,应充分沟通术后可能遗留严重残疾的不良预后(Ⅰ 级推荐,C 级证据)。

表 1. 大脑半球大面积脑梗死患者外科减压术的适应证、禁忌证及相对禁忌证

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来源:参考文献

表 2. 小脑大面积脑梗死患者外科减压术的适应证、禁忌证及相对禁忌证

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来源:参考文献

静脉溶栓是一把双刃剑,溶栓前一定要权衡利弊,再做决定。采取静脉溶栓治疗的患者一定要注意上述并发症,积极治疗,最大程度减轻患者的损伤。(指导老师:孙彦荣 神经内科主任医师)

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参考文献:

[1] Yaghi s, willey Jz, cuechiara B, et al. Treatment and outcome of hemorrhagic  transformation after intravenous after intravenous in acute ischemic stroke:a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2017, 48(12):343-361.

[2] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识 2019. 中华神经科杂志.2019.52(4):252-265.

[3] 缪中荣, 刘亚杰等. 急性缺血性脑卒中血管内治疗指南. 中华医学会. 2022,94(7):1-20.

[4] 郭睿, 于志渊, 吴思缈等. 大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术规范化循证治疗建议草案. 中国循证医学杂志 2021, 21(5):503-513.

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