帕金森患者出现运动并发症,如何处理?

帕金森患者出现运动并发症,如何处理?

原创 作者:赵凯涛 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-31 19:58 发表于浙江

原文地址:帕金森患者出现运动并发症,如何处理?

1 病例简介

患者女性,53 岁,主诉:运动迟缓、四肢僵硬 4 年,不自主运动半年。

患者于 4 年前出现行走缓慢,步幅较小,做家务如洗衣、做饭等均较前缓慢;同时觉右侧肢体僵硬,活动不灵活;写字时字体越写越小。无明显静止性震颤,姿势尚平衡,记忆力及日常生活能力均无变化。

3 年前上述症状较前加重,于医院就诊考虑「帕金森病」。给予美多芭 1/4 粒 tid 口服并逐渐加量至 3/4 粒 qid,后加用金刚烷胺 1 粒 bid,司来吉兰 1 粒 bid,症状较前缓解。

半年前,患者口服美多芭 1.5~2 小时后出现肢体不自主运动,至下次口服美多芭前逐渐好转。该患者调整治疗方案为美多芭 1/2 粒 qid,金刚烷胺 1 粒 bid,司来吉兰 1 粒 bid,普拉克索 1/2 粒 tid 后,运动并发症得到改善。

患者考虑为早发型帕金森病,同时出现了运动并发症。

2 什么是帕金森病运动并发症?

帕金森病目前在全球大概有 500 多万人,而我国就占一半左右。左旋多巴一直是公认治疗帕金森的金标准,可以有效控制帕金森病患者的运动症状,但随着病情进展,经过 2~5 年的治疗的「蜜月期」,左旋多巴血药浓度会出现波动,继而出现运动并发症。

运动并发症是指随疾病进展和药物治疗,出现的运动过少或过多现象。主要包括症状波动和异动症,是帕金森病中晚期阶段的常见症状。

诱发运动并发症的危险因素:

一是不可控因素,包括发病年龄(发病年龄越早的患者更易发生运动并发症)、病程(病程越长,发生运动并发症风险越高)、疾病严重程度(疾病越严重,越易发生运动并发症);

二是可控因素,包括初始治疗药物选择(左旋多巴初始治疗更易诱发运动并发症)、左旋多巴治疗时间(治疗时间越长,发生运动并发症风险越高)、左旋多巴剂量(剂量越大,发生运动并发症风险越高)。

3 症状波动的处理

症状波动主要有剂末恶化和开-关现象。

01、剂末恶化即疗效减退,指每次使用左旋多巴后药物疗效持续缩短,一般低于 4 小时。

处理方法:

1)避免饮食(含蛋白质)对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响,需在餐前 1 h 或餐后 1.5 h 服用复方左旋多巴,调整蛋白饮食可能有效。

2)不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量,而适当增加每日服药次数,减少每次服药剂量(以仍能有效改善运动症状为前提)。

3)复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间,更适宜在早期出现的剂末恶化。

4)加用多巴胺受体激动剂 DAs(如普拉克索)。

5)加用儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂 COMTI(恩他卡朋可作为首选)。

6)加用单胺氧化酶 B 型抑制剂 MAO-BI(雷沙吉兰对症状波动的治疗被评估为有效)。

7)手术治疗。

02、开-关现象指开关状态波动,患者多在「开」期发生明显的异动,而在「关」期发生明显运动不能,也有患者表现为开期延迟和无开期。

开-关现象的处理较为困难,方法有:

1)选用长半衰期的非麦角类 DAs,如普拉克索、罗匹尼罗。

2)对于口服药物无法改善的严重「关期」患者,可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注。

3)手术治疗。

4 异动症的处理

异动症包括剂峰异动症、双向异动症(发生于剂初或剂末)、肌张力障碍(主要见于晨醒首次服药前)。

01、剂峰异动症一般发生于脑内多巴胺浓度最高的时期。处理方法:

1)减少每次复方左旋多巴的剂量,若伴有剂末现象可增加每日次数。

2)若患者是单用复方左旋多巴,可适当减少剂量,同时加用 DAs,或加用 COMTI。

3)加用金刚烷胺或金刚烷胺缓释片。

4)加用非经典型抗精神病药如氯氮平。

02、双相异动症包括剂初异动症和剂末异动症。处理方法:

1)若在使用复方左旋多巴缓释片应换用常释剂,最好换用水溶剂,可以有效缓解剂初异动症。

2)加用 COMTI,可以缓解剂末异动症,也可能有助于改善剂初异动症。

03、肌张力障碍包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍。

清晨肌张力障碍的处理方法:

1)睡前加用复方左旋多巴缓释片或 DAs;2)也可在起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂。

对「关」期肌张力障碍的处理方法:

1)增加复方左旋多巴的剂量或次数;2)加用 DAs、COMTI 或 MAO-BI。

对「开」期肌张力障碍的处理方法:

1)与剂峰异动症的处理方法基本相同;2)若调整药物治疗无效时,可行肉毒毒素注射治疗。

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