帕金森患者出现运动并发症，如何处理？
原创 作者:赵凯涛 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-31 19:58 发表于浙江
原文地址：帕金森患者出现运动并发症，如何处理？
1 病例简介
患者女性，53 岁，主诉：运动迟缓、四肢僵硬 4 年，不自主运动半年。
患者于 4 年前出现行走缓慢，步幅较小，做家务如洗衣、做饭等均较前缓慢；同时觉右侧肢体僵硬，活动不灵活；写字时字体越写越小。无明显静止性震颤，姿势尚平衡，记忆力及日常生活能力均无变化。
3 年前上述症状较前加重，于医院就诊考虑「帕金森病」。给予美多芭 1/4 粒 tid 口服并逐渐加量至 3/4 粒 qid，后加用金刚烷胺 1 粒 bid，司来吉兰 1 粒 bid，症状较前缓解。
半年前，患者口服美多芭 1.5～2 小时后出现肢体不自主运动，至下次口服美多芭前逐渐好转。该患者调整治疗方案为美多芭 1/2 粒 qid，金刚烷胺 1 粒 bid，司来吉兰 1 粒 bid，普拉克索 1/2 粒 tid 后，运动并发症得到改善。
患者考虑为早发型帕金森病，同时出现了运动并发症。
2 什么是帕金森病运动并发症？
帕金森病目前在全球大概有 500 多万人，而我国就占一半左右。左旋多巴一直是公认治疗帕金森的金标准，可以有效控制帕金森病患者的运动症状，但随着病情进展，经过 2～5 年的治疗的「蜜月期」，左旋多巴血药浓度会出现波动，继而出现运动并发症。
运动并发症是指随疾病进展和药物治疗，出现的运动过少或过多现象。主要包括症状波动和异动症，是帕金森病中晚期阶段的常见症状。
诱发运动并发症的危险因素：
一是不可控因素，包括发病年龄（发病年龄越早的患者更易发生运动并发症）、病程（病程越长，发生运动并发症风险越高）、疾病严重程度（疾病越严重，越易发生运动并发症）；
二是可控因素，包括初始治疗药物选择（左旋多巴初始治疗更易诱发运动并发症）、左旋多巴治疗时间（治疗时间越长，发生运动并发症风险越高）、左旋多巴剂量（剂量越大，发生运动并发症风险越高）。
3 症状波动的处理
症状波动主要有剂末恶化和开-关现象。
01、剂末恶化即疗效减退，指每次使用左旋多巴后药物疗效持续缩短，一般低于 4 小时。
处理方法：
1）避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，需在餐前 1 h 或餐后 1.5 h 服用复方左旋多巴，调整蛋白饮食可能有效。
2）不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提）。
3）复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间，更适宜在早期出现的剂末恶化。
4）加用多巴胺受体激动剂 DAs（如普拉克索）。
5）加用儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂 COMTI（恩他卡朋可作为首选）。
6）加用单胺氧化酶 B 型抑制剂 MAO-BI（雷沙吉兰对症状波动的治疗被评估为有效）。
7）手术治疗。
02、开-关现象指开关状态波动，患者多在「开」期发生明显的异动，而在「关」期发生明显运动不能，也有患者表现为开期延迟和无开期。
开-关现象的处理较为困难，方法有：
1）选用长半衰期的非麦角类 DAs，如普拉克索、罗匹尼罗。
2）对于口服药物无法改善的严重「关期」患者，可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注。
3）手术治疗。
4 异动症的处理
异动症包括剂峰异动症、双向异动症（发生于剂初或剂末）、肌张力障碍（主要见于晨醒首次服药前）。
01、剂峰异动症一般发生于脑内多巴胺浓度最高的时期。处理方法：
1）减少每次复方左旋多巴的剂量，若伴有剂末现象可增加每日次数。
2）若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用 DAs，或加用 COMTI。
3）加用金刚烷胺或金刚烷胺缓释片。
4）加用非经典型抗精神病药如氯氮平。
02、双相异动症包括剂初异动症和剂末异动症。处理方法：
1）若在使用复方左旋多巴缓释片应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。
2）加用 COMTI，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。
03、肌张力障碍包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍。
清晨肌张力障碍的处理方法：
1）睡前加用复方左旋多巴缓释片或 DAs；2）也可在起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂。
对「关」期肌张力障碍的处理方法：
1）增加复方左旋多巴的剂量或次数；2）加用 DAs、COMTI 或 MAO-BI。
对「开」期肌张力障碍的处理方法：
1）与剂峰异动症的处理方法基本相同；2）若调整药物治疗无效时，可行肉毒毒素注射治疗。
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