反复头晕发作,别只想到耳石症!

反复头晕发作,别只想到耳石症!

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-31 19:58 发表于浙江

原文地址:反复头晕发作,别只想到耳石症!

前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM)是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或/和头痛为症候的一种疾病。患者常就诊于神经科、急诊、耳鼻咽喉科,易被误诊为后循环缺血或短暂性脑缺血发作、前庭周围性眩晕、梅尼埃病、多发性(腔隙性)脑梗死等。

VM 是继良性阵发性位置性眩晕之后,引起反复发作性眩晕的第二大常见原因,在眩晕疾病谱中约占比 10% 左右,而其诊断率却较低,易漏诊误诊。笔者结合前庭性偏头痛相关指南对临床上常见的观点做出归纳。

1 「偏头痛和眩晕」同时发作才可诊断 VM?

眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后,部分病人甚至没有偏头痛发作。总体而言,VM 的首次眩晕发作通常出现于头痛发作后数年,此时病人头痛的程度与既往相比通常已呈明显减轻的趋势,眩晕替代偏头痛成为影响病人工作生活的主要因素。简言之,没有偏头痛发作的不一定不是 VM。

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来源:参考文献 1

2 VM 的前庭症状有何表现?

VM 的前庭症状主要为发作性的自发性眩晕,包括内部眩晕(自身运动错觉)及外部眩晕(视物旋转或漂浮错觉);其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳,为数不少的病人也可表现姿势性不稳,部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕,另有病人表现为头部活动诱发的头晕伴恶心。

尽管某次发作可能不一定同时出现 2 种以上形式的前庭症状,但在其整个病程中,VM 病人通常会经历上述几种不同形式的前庭症状,这与 BPPV 或梅尼埃病(Meniere’ s Disease,MD)等疾病显著不同,后者的发作多为单一形式。简言之,VM 的前庭症状可能会是各种各样的眩晕。

3 有耳聋的眩晕一定不是 VM?

VM 有可能导致内耳血管痉挛或者炎症,引起内耳供血障碍或者内耳炎症,导致听力下降。可表现为突聋,或者反复听力下降。研究发现,包括低频听力损害在内的轻度耳蜗损伤发生率为 3%~12%,轻度双侧感音神经性听力损害发生率为 18%。

4 VM 发作期间眼震电图有何特征表现?

在 VM 发作期,病人可出现眼球震颤,此种眼震与前庭外周性异常、前庭中枢性异常,或者混合性异常的眼震没有显著性区别。约 70% 病人会发生病理性眼震,包括自发性眼震和位置性眼震,其中位置性眼震的发生率为 40%,扫视性跟踪异常率为 20%。

这些发现表明了 50% 的病人有中枢性前庭功能障碍、15% 的病人有外周性前庭功能障碍,另有 35% 病人的受累部位不清。简言之 VM 发作期间的眼震表现为「乱七八糟」,无法完全通过眼震电图诊断 VM。

5 VM 患者从聊天中可发现?

这部分患者比较敏感,在睡眠剥夺、应激、不规律饮食、暴露于闪烁光线或异味等刺激以及女性月经等因素可诱发眩晕发作,食物和天气变化也可诱发症状发作,在外人看来这类患者显得比较「娇气」,实际上是一种病理状态。这类患者确实可以从聊天中可发现。

6 VM 需要与哪些疾病鉴别?

1)梅尼埃病(MD)

MD 和 VM 之间的关联性已经进行了大量的研究。在临床上,这两种疾病的诊断主要依赖于病史。

MD 和 VM 之间需要鉴别的原因包括:① 两种疾病的症状可有重叠;② 病人可同时符合这两种疾病的诊断标准;③ 临床表现提示 MD,未达到 MD 的诊断标准;或者 MD 病人有 VM 相关症状,但未达到 VM 的诊断标准。这些是 VM 和 MD 诊断的主要挑战。

2)良性阵发性位置性眩晕(BPPV)

BPPV 与 VM 也有一定关联和症状有相似性,所以 VM 的位置性眩晕病人须与 BPPV 鉴别。

VM 有时只有单纯眩晕发作,类似 BPPV,鉴别诊断时可在急性期直接观察其眼震持续时间、发作频率及眼震类型,VM 病人位置性眼震的特点为持续性,不显示单一半规管特点;而 BPPV 眼震具有时间短、潜伏期、疲劳性、角度性变位等特性。

3)前庭阵发症

VM 也需与前庭阵发症鉴别, 后者表现为发作性眩晕,持续时间为 1 至数分钟, 每天多次,卡马西平或奥卡西平治疗有效。

4)脑干先兆偏头痛(曾用术语:基底型偏头痛)

仅有 22%~38.5% VM 病人的眩晕持续时间为 5~60 分钟。1/3 VM 病人在每次眩晕发作时伴有头痛,但头痛与眩晕发作的先后顺序不固定。超过 60% 脑干先兆偏头痛病人有眩晕症状,但是脑干先兆偏头痛需首先满足先兆性偏头痛的诊断,再同时合并至少两个脑干症状。

5)后循环缺血

对老年眩晕病人,长期的偏头痛病史有助于两者鉴别,VM 病人核心症状发作时间不超过 72 小时,一旦超过 72 小时,应警惕后循环卒中必要时可进行相关的影像检查,排除责任血管的病变。

7 VM 如何治疗?何时需要预防性用药?

前庭性偏头痛的药物治疗:VM 急性期治疗的药物主要是曲坦类药物。预防性治疗的主要药物包括钙离子拮抗剂(氟桂利嗪),抗癫痫药物(托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸),β 受体阻滞剂(普萘洛尔和美托洛尔),抗抑郁药物(阿米替林,文拉法辛,去甲替林)等。

预防性治疗的目的是降低头痛和头晕的发作频率,减轻发作程度,减少失能,增加急性发作期治疗的疗效。

预防性治疗的指征:发作持续时间长或造成失能,病人的生活质量、工作和学业严重受损,每月发作频率在 3 次以上(一般偏头痛是 ≥ 2 次),或对急性期治疗反应差及病人要求治疗。

预防性治疗有效性的指标:头痛及头晕发作的频率、程度、持续时间、功能损害的程度下降。应在 3 月后评估治疗反应。预防性治疗理想目标是使发作频率降低 50% 以上。

8 前庭康复治疗 VM 有效吗?

前庭康复训练被证明是 VM 病人的有效辅助治疗,甚至是可以作为独立的治疗方案。研究表明,每天都有前庭症状的 36 例病人(VM:20 例,前庭障碍:16 例)在经历超过 6 个月的康复训练后,两组病人均取得了同样好的疗效。因此,VM 病人无论使用何种药物治疗,前庭康复训练可能都是有效的。

总之在进行 VM 药物以及非药物治疗的同时,需积极开展病人教育,避免诱发因素,改善生活方式,加强综合管理。

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投稿 | zhangjing3@dxy.cn

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参考文献:

1. 中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍学组、中国医药教育协会眩晕专业委员会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 前庭性偏头痛诊治专家共识 (2018). 中国疼痛医学杂志.2018, 24 (7):481-488.

2. 中国卒中学会卒中与眩晕分会. 前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志.2019,58(2);102-107

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