反复头晕发作，别只想到耳石症！

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-31 19:58 发表于浙江

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前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或/和头痛为症候的一种疾病。患者常就诊于神经科、急诊、耳鼻咽喉科，易被误诊为后循环缺血或短暂性脑缺血发作、前庭周围性眩晕、梅尼埃病、多发性（腔隙性）脑梗死等。

VM 是继良性阵发性位置性眩晕之后，引起反复发作性眩晕的第二大常见原因，在眩晕疾病谱中约占比 10% 左右，而其诊断率却较低，易漏诊误诊。笔者结合前庭性偏头痛相关指南对临床上常见的观点做出归纳。

1 「偏头痛和眩晕」同时发作才可诊断 VM？

眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分病人甚至没有偏头痛发作。总体而言，VM 的首次眩晕发作通常出现于头痛发作后数年，此时病人头痛的程度与既往相比通常已呈明显减轻的趋势，眩晕替代偏头痛成为影响病人工作生活的主要因素。简言之，没有偏头痛发作的不一定不是 VM。

来源：参考文献 1

2 VM 的前庭症状有何表现？

VM 的前庭症状主要为发作性的自发性眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（视物旋转或漂浮错觉）；其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳，为数不少的病人也可表现姿势性不稳，部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕，另有病人表现为头部活动诱发的头晕伴恶心。

尽管某次发作可能不一定同时出现 2 种以上形式的前庭症状，但在其整个病程中，VM 病人通常会经历上述几种不同形式的前庭症状，这与 BPPV 或梅尼埃病（Meniere’ s Disease，MD）等疾病显著不同，后者的发作多为单一形式。简言之，VM 的前庭症状可能会是各种各样的眩晕。

3 有耳聋的眩晕一定不是 VM？

VM 有可能导致内耳血管痉挛或者炎症，引起内耳供血障碍或者内耳炎症，导致听力下降。可表现为突聋，或者反复听力下降。研究发现，包括低频听力损害在内的轻度耳蜗损伤发生率为 3%～12%，轻度双侧感音神经性听力损害发生率为 18%。

4 VM 发作期间眼震电图有何特征表现？

在 VM 发作期，病人可出现眼球震颤，此种眼震与前庭外周性异常、前庭中枢性异常，或者混合性异常的眼震没有显著性区别。约 70% 病人会发生病理性眼震，包括自发性眼震和位置性眼震，其中位置性眼震的发生率为 40%，扫视性跟踪异常率为 20%。

这些发现表明了 50% 的病人有中枢性前庭功能障碍、15% 的病人有外周性前庭功能障碍，另有 35% 病人的受累部位不清。简言之 VM 发作期间的眼震表现为「乱七八糟」，无法完全通过眼震电图诊断 VM。

5 VM 患者从聊天中可发现？

这部分患者比较敏感，在睡眠剥夺、应激、不规律饮食、暴露于闪烁光线或异味等刺激以及女性月经等因素可诱发眩晕发作，食物和天气变化也可诱发症状发作，在外人看来这类患者显得比较「娇气」，实际上是一种病理状态。这类患者确实可以从聊天中可发现。

6 VM 需要与哪些疾病鉴别？

1）梅尼埃病（MD）

MD 和 VM 之间的关联性已经进行了大量的研究。在临床上，这两种疾病的诊断主要依赖于病史。

MD 和 VM 之间需要鉴别的原因包括：① 两种疾病的症状可有重叠；② 病人可同时符合这两种疾病的诊断标准；③ 临床表现提示 MD，未达到 MD 的诊断标准；或者 MD 病人有 VM 相关症状，但未达到 VM 的诊断标准。这些是 VM 和 MD 诊断的主要挑战。

2）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

BPPV 与 VM 也有一定关联和症状有相似性，所以 VM 的位置性眩晕病人须与 BPPV 鉴别。

VM 有时只有单纯眩晕发作，类似 BPPV，鉴别诊断时可在急性期直接观察其眼震持续时间、发作频率及眼震类型，VM 病人位置性眼震的特点为持续性，不显示单一半规管特点；而 BPPV 眼震具有时间短、潜伏期、疲劳性、角度性变位等特性。

3）前庭阵发症

VM 也需与前庭阵发症鉴别， 后者表现为发作性眩晕，持续时间为 1 至数分钟， 每天多次，卡马西平或奥卡西平治疗有效。

4）脑干先兆偏头痛（曾用术语：基底型偏头痛）

仅有 22%～38.5% VM 病人的眩晕持续时间为 5～60 分钟。1/3 VM 病人在每次眩晕发作时伴有头痛，但头痛与眩晕发作的先后顺序不固定。超过 60% 脑干先兆偏头痛病人有眩晕症状，但是脑干先兆偏头痛需首先满足先兆性偏头痛的诊断，再同时合并至少两个脑干症状。

5）后循环缺血

对老年眩晕病人，长期的偏头痛病史有助于两者鉴别，VM 病人核心症状发作时间不超过 72 小时，一旦超过 72 小时，应警惕后循环卒中必要时可进行相关的影像检查，排除责任血管的病变。

7 VM 如何治疗？何时需要预防性用药？

前庭性偏头痛的药物治疗：VM 急性期治疗的药物主要是曲坦类药物。预防性治疗的主要药物包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪），抗癫痫药物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸），β 受体阻滞剂（普萘洛尔和美托洛尔），抗抑郁药物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等。

预防性治疗的目的是降低头痛和头晕的发作频率，减轻发作程度，减少失能，增加急性发作期治疗的疗效。

预防性治疗的指征：发作持续时间长或造成失能，病人的生活质量、工作和学业严重受损，每月发作频率在 3 次以上（一般偏头痛是 ≥ 2 次），或对急性期治疗反应差及病人要求治疗。

预防性治疗有效性的指标：头痛及头晕发作的频率、程度、持续时间、功能损害的程度下降。应在 3 月后评估治疗反应。预防性治疗理想目标是使发作频率降低 50% 以上。

8 前庭康复治疗 VM 有效吗？

前庭康复训练被证明是 VM 病人的有效辅助治疗，甚至是可以作为独立的治疗方案。研究表明，每天都有前庭症状的 36 例病人（VM：20 例，前庭障碍：16 例）在经历超过 6 个月的康复训练后，两组病人均取得了同样好的疗效。因此，VM 病人无论使用何种药物治疗，前庭康复训练可能都是有效的。

总之在进行 VM 药物以及非药物治疗的同时，需积极开展病人教育，避免诱发因素，改善生活方式，加强综合管理。

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策划 | 时间胶囊  

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛 

参考文献：

1. 中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍学组、中国医药教育协会眩晕专业委员会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 前庭性偏头痛诊治专家共识 (2018). 中国疼痛医学杂志.2018, 24 (7):481-488.

2. 中国卒中学会卒中与眩晕分会. 前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志.2019,58(2);102-107