癫痫持续状态如何处理？看完这篇不纠结
原创 作者:乐痴于医 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-30 19:58 发表于浙江
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1 癫痫持续状态的定义及分型
癫痫持续状态（SE）是指每次惊厥发作持续 5 min 以上，或 2 次以上发作，发作间期意识未能完全恢复正常。分为惊厥性癫痫持续状态（Convulsive Status Epilepticus，CSE）和非惊厥性癫痫持续状态（Nonconvulsive Status Epilepticus，NCSE）。
惊厥性癫痫持续状态（CSE）：是指患者四肢呈全面强直阵挛发作，伴有不同程度的意识障碍。
非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：指脑电图中出现持续的痫样放电，导致患者出现临床上非惊厥性发作，表现为不同程度神经功能缺失、意识障碍和行为改变。可出现身体不同部位的轻微抽搐。
注意：临床医师应注重对患者行脑电图检查，尤其是昏迷病人，避免 NCSE 漏诊！
脑损伤的时间点会随着临床环境的不同而发生相应的变化，下表中给出的时间限定值主要以实用性为目的。
表 1. 不同 SE 类型中 T1 和 T2 的时间限定值
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T1：持续发作需处理的时间；T2：对患者产生永久损害如神经元损伤、坏死，神经网状结构改变及功能障碍的时间（近似值）；a：当前证据不充足，未来可能有改变。
2 癫痫持续状态的紧急处理
美国癫痫学会（AES）发布了给予循证医学证据的 SE 治疗指南（2016），该指南将处理方法分为四个治疗阶段，为 SE 的治疗提供了优化流程。
表 2. SE 4个治疗阶段
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01、稳定阶段
• 稳定呼吸循环，保持呼吸道通畅，进行神经系统检查；
• 计算癫痫发作时间，注意生命体征；
• 评估患者氧合（鼻导管、面罩吸氧，必要时呼吸肌辅助呼吸）；
• 心电图监测；
• 收集指血，测定血糖，若血糖 ＜ 60 mg/dL，按照表 3 治疗：
• 尝试开放静脉通道，查电解质、生化、毒物筛查，如果可行，查抗癫痫药物的血药浓度。
表 3. 血糖 ＜ 60 mg/dL 时，SE 治疗方案
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02、初步治疗阶段
患者典型发作迫切需要药物干预时，应首选苯二氮卓类药物（A 级证据）作为初始治疗。如静脉注射劳拉西泮或地西泮、肌肉注射咪达唑仑。
表 4. SE 初始治疗方案
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若上述治疗均未终止发作，则选择下述中的一种：
• 静推苯巴比妥，15 mg/kg，单一剂量（A 级证据）；
• 地西泮直肠给药，0.2～0.5 mg/kg，最大剂量：20 mg，单一剂量（A 级证据）；
• 咪达唑仑鼻腔内/颊粘膜给药（B 级证据）。
03、第二阶段治疗
若癫痫持续发作，可选择药物静脉丙戊酸或左乙拉西坦。上述药物仍未终止发作，可静脉注射苯巴比妥。目前第二阶段治疗选择尚无明确证据：
表 5. SE 第二阶段治疗方案
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注意：如果以上药物患者均不可用，建议选择静脉注射苯巴比妥：15 mg/kg（B 级证据）。
04、第三阶段治疗
目前尚无明确的循证医学证据。
若第二阶段治疗无法终止癫痫发作，应考虑重复第二阶段治疗，或使用麻醉剂量硫喷妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚。
3 针对不同分型，如何治疗？
01、惊厥性 SE 的治疗
表 6. 惊厥性 SE 的治疗
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02、非惊厥性 SE 的诊断治疗
1）根据以下三点诊断：
• 意识丧失或行为障碍，通常持续 30 min 以上；
• EEG 表现为痫样放电；
• 给予抗癫痫药后，产生迅速而显著的效果。
2）治疗原则：保护患者认知功能。
① 初始治疗：首选苯二氮卓类，静脉注射地西泮 10 mg，若 10 min 后仍未控制，可给予相同剂量重复 1 次；
如发作仍未控制，静脉泵入丙戊酸 25～45 mg/kg（速度 6 mg/kg/min）或静脉泵入苯巴比妥 20 mg/kg（速度 50 mg/kg/min）。
② 若苯二氮卓类及一种 AEDs 仍未控制：加用另一种 AEDs，尤其意识保留者，不提倡早期使用麻醉药物。
③ 仍无法控制：麻醉剂。
④ 意识严重受损：管理同 CSE。
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策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
[1] Glauser T, Shinnar S, Gloss D, Alldredge B, Arya R, Bainbridge J, Bare M, Bleck T, Dodson WE, Garrity L, Jagoda A, Lowenstein D, Pellock J, Riviello J, Sloan E, Treiman DM. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016 Jan-Feb;16(1):48-61.
[2] Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon S, Lowenstein DH. A definition and classification of status epilepticus–Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015 Oct;56(10):1515-23.
