患者高热入院 26 小时死亡,送检指标阴性,真相竟然是….

患者高热入院 26 小时死亡,送检指标阴性,真相竟然是….

非原创 作者:丁香园 DXY 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-27 19:58 发表于浙江

原文地址:患者高热入院 26 小时死亡,送检指标阴性,真相竟然是….

本文作者:酥酥,根据真实病例改编[1]

夏日将近,吹进医院大门的风多了几分躁热。

气温上升,急诊室的氛围就显得愈发令人烦躁不安:哭闹的小孩,焦急大吼的家属,哭得撕心裂肺的儿女,双眼呆呆的老人,冲进大门的担架车……整得人常常焦头烂额。作为一个轮岗医生,在各科室生活我基本都经历过,唯独急诊的日子是扳着指头数着过的。

在急诊,我们有一句老话:无事发生就是万事大吉。心中默念着这句话,我点开黄色软件准备下单冰奶茶,美美倒数交接班时刻来临。正在盘算下班以后追剧吃什么时,急救车的声音从窗外刺耳的响了起来。

我心下一沉,大事不妙。

就这样,在一个普通的傍晚,遇到了我在急诊轮岗生涯中终身难忘的一次接诊经历。

**01. 担架车被呼啦啦推进来,上面蜷缩着一个穿着蓝白格的 JK 短裙套装的年轻姑娘,约莫二十来岁,面色苍白,大汗淋漓。随车医生立即向我讲起病人的情况:

「女,24 岁,午后的时候恶心,无力进行性加重,自述头晕,站不稳,小腿肌肉抽搐。刚刚在车上测她的心率偏快,130 左右,血压在 180/110mmHg。对光反射和肌张力检查暂时都是正常的。腹部初步检查也没有异常。但是,她意识状况下降很快,刚接诊的时候她还能回答一些问题,GCS 评分差不多有 13,刚刚我们又评估了一下估计应该只有 3 左右了。

听完这些话,我的神情不由得严肃了起来:在这么短的时间内意识状况快速下降,表明病情在迅速发展。活动性病灶?器官衰竭?急症的凶险之处就在于此:谁也不知道来势汹汹的病情下一步会把病人的性命推向何方。

……

护士老师在给病人挂监护、抽血气。我走出门去寻跟车来的家属,门外,另一个妆容精致的女孩气喘吁吁地凑上前来:

「是家属吗?」「啊,家属应该不算吧……我是她室友……」姑娘脸色焦急,汗珠子滴答不停。

呼叫急救车的正是病人的室友。下午四点的时候,病人被发现摔倒在合租公寓的镜子前,浑身大汗,面色苍白。室友听到声音连忙查看,立刻拨打了急救电话。

「我是听见有什么东西被撞倒的声音,去她房间开门一看她摔倒了,脸色实在是白的吓人。」

「当时她说她晕得厉害、想吐、看不清东西、站不稳,我就赶紧打 120 了。」

信息量太少,听起来情况是有一些意外,但不足以作出决断。

于是我接着询问了病人生活中的一些相关细节:

「她平时身体怎么样啊,有遗传病慢性病史吗?」

「生活作息,饮食习惯如何?」

「做什么工作,平时工作量大加班多吗?」

……

一通问题问下来以后,得知这位躺在病床上的姑娘叫庄莹,和室友是大学同学,两个人都毕业刚工作一年,所以一同居住生活。刚毕业的大学女孩,身为打工人,总是一直熬夜一直爽的,但是庄莹其实作息相当规律,因为她有保持身材的习惯。工作方面,室友认为她确实非常努力,有时候临睡前还看见她坐在客厅加班。

谈及她的健康情况,室友说她身体素质很好,因为庄莹小姐在大学时期是学校运动会的「无情的拿奖机器」。

从目前的情况看起来,庄莹的确是一个在既往史和个人史中没法多写几笔的健康人。

正当我和庄莹室友交谈时,护士老师的消息已经传来:

「苏医生,血气结果已经出来了。」

「pH 为 7.29,动脉血气分析显示代谢性酸中毒,同时她现在体温上来到 39.7 摄氏度,血压我们刚刚测了是 200/110 毫米汞柱。」

高热?代谢性酸中毒?加上病人之前出现的肌肉抽搐的症状,我又追问了庄莹室友一个问题:

「她最近一个月有发生过感染吗,比如咳嗽、发烧之类的。」

室友若有所思了一会,随后笃定地说可能是的,庄莹应该在这个月早些时候喝过感冒冲剂,因为水太烫拿不稳,家里的杯子还被摔碎一个。

听到这里,我开始在心里悄悄复盘:头痛、呕吐、视物模糊,加上高热、肌肉抽搐和前驱感染史。脑膜炎?

「给病人做一个腰椎穿刺,看看脑脊液吧。」我说。

除了常规性的支持治疗,由于脑脊液实验室检查的结果最快也要明天才能出,考虑到姑娘的情况,我决定先经验性使用针对脑炎、脑膜炎的治疗药物(头孢曲松和阿昔洛韦)。先尽量控制病情的延续,稳住再说!

下班时我又看了一眼那个已经昏迷的姑娘,希望今晚是个平安夜。

第二天上班时我拿到了实验室检查的结果:未检测到血液、白细胞或蛋白质细菌和疱疹病毒,包括培养,均为阴性。

这表明,庄莹根本不是颅内感染。

**02. 不是颅内感染,这下我真的有些意外了。那会是什么?

我仔细梳理了所有和庄莹的有关的细节,试图找出遗漏之处。

庄莹在午饭的时候还表现得较为正常,而午后就开始不舒服,随后进行性加重,期间她也没有出门。是中午吃了什么吗?

我打电话给她的室友,要求她再详细复述了一遍她们中午吃了什么,这一次,我听到了新的东西:

庄莹曾经在她洗碗出来后向她展示了一个腐烂的椰子。

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图源:参考资料 1

「是我们有一次去超市购物回来后送的一个开口即饮椰子,买回来以后一直放在客厅桌子上没动,可能至少有一个月了,我们几乎都忘了它的存在。庄莹当时说她刚刚尝了一下,水是酸的,她就吐出来了,说自己从没尝过这么令人犯呕的味道。

腐烂的椰子?新鲜水果理应放在低温下保存,而这个开口椰子在常温下放了快一个月,加上近来天气炎热,是什么微生物的魔法培养基那可就真的没人说的准了。

所以,会是食物中毒吗?

……

一方面我吩咐庄莹室友快点去取家里的腐烂椰子送来做检验,另一方面我紧急求助了大学时期做毒理学的好朋友,直接狂轰微信电话把这个中午才起床的实验室人叫醒。

「好哥哥,帮帮忙,你紧急帮我想一下,新鲜水果,烂椰子这种,有什么常见的毒素没?」

「烂椰子,这你应该熟啊!咱们本科流行病学不是做过这玩意的案例报告嘛。」

「什么案例?」

「啥记性啊,我说一个词让你立刻想起来,黑龙江。」

黑龙江……这个词在我脑海中仅沉寂了一秒钟就让我一拍大腿叫了出来:

「黑龙江酸汤子灭门惨案!」

这是一个有名的食物中毒案件[2]:

黑龙江某社区王某及其亲属 12 人在家中聚餐,其中 9 人因食用了自制的酸汤子(用玉米水磨发酵后做的一种粗面条样的主食)后,引发食物中毒,造成 9 人全部死亡。另外 3 人因不喜酸汤子的口味,未食用而逃过一劫。在该案件中,死亡率为 100%!

而酿成如此惨案的原因正是一种常见污染玉米、椰子的细菌 —— 椰毒假单胞菌。夏秋季节制作发酵米面制品容易被该菌污染。该菌能产生一种致命的毒素——米酵素酸(Bongkrekic Acid,BA)[3],是发酵玉米面制品、变质鲜银耳及其它变质淀粉类制品是引起中毒的主要原因,常见的食品有糯米面汤圆、吊浆粑、小米或高粱米面制品、马铃薯粉条、甘薯淀粉等。高温煮沸不能破坏毒性,中毒后没有特效救治药物,病死率达 50% 以上。

之所以如此致命,是因为米酵素酸是一种线粒体毒素,主要作用于肝、脑和肾等实质性脏器处的线粒体。线粒体作为人细胞内的「发电站」,一旦破坏,那对于细胞的结局只有一个 ——「死亡」。多个细胞的死亡,即是我们熟知的「器官衰竭」,而超过两个以上的器官衰竭,往往也预示着病人最后的生存率将是一个残酷的数字。

如果是线粒体毒素中毒,那庄莹的一系列症状也就能得到解释:恶心呕吐、腹痛腹胀,惊厥、抽搐、血尿、血便等肝脑肾实质性器官损害症状。细胞线粒体工作的异常也可以解释庄莹出现的一系列代谢紊乱症状:代谢性酸中毒和轻度高血糖。

我的心开始很重的跳了起来,多年行医的直觉告诉我,庄莹可能并不能够从床上轻易站起来了。

**03. 椰子的送检结果还没有出来,但是庄莹的情况已经变得不太妙:

入院 14 小时,庄莹大脑磁共振成像显示她脑中的壳核、海马和小脑部分水肿。根据磁共振成像结果,怀疑为严重的中毒性/代谢性脑病。

入院 16 小时,新的血液检验结果显示她的血氨水平为 100µmol/L 、肌红蛋白 1635µg/L 和肌酸激酶 905U/L。这些指标意味着庄莹的肝脏和肾脏正在急性衰竭,同时肌肉也在大量溶解,而肌肉的溶解产物将会破坏肾脏的结构,这样一来将进一步加剧肾脏的衰竭。

入院 24 小时,庄莹的脑部 CT 显示她的大脑具有严重的水肿。而由于颅骨是一个封闭的空间,肿胀的大脑在有限的空间内努力扩张,最终将诱发脑疝。

同时,庄莹的瞳孔开始出现扩张,脑干反射缺失,自主呼吸开始逐渐消失……

最终,在入院 26 小时之后,庄莹被宣布临床脑死亡,已经不再具有治疗意义。

仅仅一天的时间内,一个鲜活漂亮身体倍棒的年轻姑娘,从开心愉悦地与朋友聊天到被医院宣布脑死亡,疾病以一种近乎无法阻止的恶化速度,迅猛的带走了她的生命。而我作为医生,饶是看过了多次生离死别,也不得不屈服于疾病的残酷。

临床总是如此,有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰。

安慰病人、安慰自己、安慰所有可能遭遇恶疾的后来者。

但愿我还能做点什么!

庄莹死亡后一天,我拿到了椰子的检验结果,情况再次出乎我的预料:

腐烂的椰肉里根本没有发现椰毒假单胞菌和米酵素酸!庄莹并不是死于米酵素酸中毒。同时庄莹的血液、脑脊液培养也没有出现任何的细菌。

那会是什么,那该死的究竟会是什么呢?

向上级医生和同事们紧急的汇报了整个病例以后,我们大家对病例的每一个细节都进行详细的复盘:

年轻女性,摄入变质的新鲜水果后于几小时内快速起病,此后病情开始一路狂飙,从一开始出现的呕吐,头晕,肌肉抽搐,到高热,高血压,意识昏迷,代谢紊乱,肌肉溶解,肝肾衰竭。特点是急、快、猛。

老大听完后给出了一句话:

「确实还是很像某种线粒体毒素中毒后诱发的连锁性衰竭反应,不是米酵素酸,那有没有可能是其他微生物产生的毒素呢?」

不是细菌性食物中毒,那,有没有可能是真菌性食物中毒呢?我心中一跳,带着这个想法再次把椰子送检了。

实验室里,检验人员对椰子的再次检验中发现了一种真菌:蔗生节菱孢霉菌。

提到这种真菌,大部分人可能都会很陌生。节菱孢霉菌是在自然界中不常见的一类霉菌,它是分布世界各地的一种植物腐生菌。节菱孢霉菌在甘蔗产区(广东、广西)和变质甘庶中毒发病区(主要是北方地区)的甘蔗样品中均有分布。相信很多人对于「红甘蔗」的毒性有所耳闻:

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霉变发红的甘蔗

图源:光明网

「红甘蔗」往往是因为甘蔗感染了蔗生节菱孢霉菌,而这种真菌可以产生一种剧毒的物质:3-硝基丙酸(3-NPA)。作为一种线粒体毒素,3-NPA 能够不可逆地结合并抑制线粒体中的琥珀酸脱氢酶,从而阻断细胞中柠檬酸循环和 ATP 的生成[4]。用更通俗的话来解释,当存在 3-NPA 时,细胞的线粒体就不会选择用正常的物质进行能量生产,而是优先选择该毒素,这样一来,细胞中的能量生产就被迫终止了。

因摄入变质红甘蔗,而导致 3-硝基丙酸中毒的惨案同样也并非偶发:

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(来源:1.吴琳莉,李志龙,苏鹤等.霉变甘蔗中毒 16 例临床报告[小,现代中医药9,2007,27(2):22-23.

2.李援.由蔗生节菱孢霉菌引起的一起变质甘蔗中毒[小。中国食品卫生杂志Q,1989,1(1):34-35.)

如果庄莹确实是因为从霉变的椰子中摄入了这种毒素,那就可以解释所观察到的严重酸中毒现象及一系列症状。

剧毒的线粒体毒素干扰了她脑部的能量供应,从而导致她首先出现明显的神经系统症状:头晕,视物模糊,肌肉抽搐。随后是对代谢的干扰,酸性物质的代谢紊乱导致其酸中毒的出现。肝脏细胞的大量死亡导致了肝脏衰竭,而肌肉细胞能量耗竭之后开始死亡、溶解,这将进一步加剧肾脏的崩溃……

最终,在对庄莹血样的二次检验中,我们同样发现了 3-NPA 的存在。

这个姑娘最终因为喝了一口发霉的椰子水,永远的驻留在春天的末尾。

**04. 庄莹的离去实际上已经是一周之前的事情了,而我在急诊科的轮岗也马上告一段落。

临走前收拾工位,恰好又看见接诊庄莹之前,点好但没来得及喝的「下班奶茶」。

我面无表情地,快速把它丢进了垃圾桶里。即便是知道已经变质了,但是现在看见变质食物也不由得心里一阵发寒。

急诊轮岗结束后,我终于有空给家里进行一次大扫除。我清理了一次冰箱,丢掉了超期存放的食品。前天喝剩的牛奶正摆在桌上,想到变质食物镜检下各种微生物花花绿绿相亲相爱大团圆的盛况,我不禁质问自己为什么会把它留到今天。

鬼知道这里面会不会有什么米酵素酸,3-NPA 之类的毒王!

食用变质食物导致的食物中毒在中国并不罕见。放了不知多久的饮料、隔夜的饭菜、从半箱烂水果里抢救出来的几个好果子,加上一点坏记性,再来一点侥幸心理,其后果轻则多跑几次厕所,重则到急诊室走一遭。但我从未料到,一口腐坏的椰子水能断送一个年轻女孩的生命。

因为一小口变质食物,代价可能就是一条生命。

可不能因小失大啊!

文中 庄莹 为化名

感谢伊利诺伊大学 Bernard Hsu(@Chubbyemu) 提供并授权使用该病例

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致谢:本文经 *浙大一院之江院区急诊科副主任医师 刘志海 专业审核*

策划:yuu. | 监制:gyouza

题图来源:视觉中国

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参考资料:

1.Birkelund T, Johansen RF, Illum DG, Dyrskog SE, Østergaard JA, Falconer TM, Andersen C, Fridholm H, Overballe-Petersen S, Jensen JS. Fatal 3-Nitropropionic Acid Poisoning after Consuming Coconut Water. Emerg Infect Dis. 2021 Jan;27(1):278-280. doi: 10.3201/eid2701.202222. PMID: 33350928; PMCID: PMC7774558.

2.Yuan Y, Gao R, Liang Q, Song L, Huang J, Lang N, Zhou J. A Foodborne Bongkrekic Acid Poisoning Incident – Heilongjiang Province, 2020. China CDC Wkly. 2020 Dec 18;2(51):975-978. doi: 10.46234/ccdcw2020.264. PMID: 34594817; PMCID: PMC8393157.

3.Anwar M, Kasper A, Steck AR, Schier JG. Bongkrekic Acid-a Review of a Lesser-Known Mitochondrial Toxin. J Med Toxicol. 2017 Jun;13(2):173-179. doi: 10.1007/s13181-016-0577-1. Epub 2017 Jan 19. PMID: 28105575; PMCID: PMC5440313.

4. Ludolph AC, He F, Spencer PS, Hammerstad J, Sabri M. 3-Nitropropionic acid-exogenous animal neurotoxin and possible human striatal toxin. Can J Neurol Sci. 1991;18:492–8. 10.1017/S0317167100032212

5.吴琳莉,李志龙,苏鹤等.霉变甘蔗中毒16例临床报告[小,现代中医药9,2007,27(2):22-23.

6.李援.由蔗生节菱孢霉菌引起的一起变质甘蔗中毒[小。中国食品卫生杂志Q,1989,1(1):34-35.

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