脑卒中，应该如何预防？世界防中风日

原创 作者:方琪 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-25 16:42 发表于浙江

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5 月 25 日是「世界防中风日」。中风，又称为脑卒中，现已成为我国国民死亡的第一位病因，且是单病种致残最高的疾病。在我国，每 12 秒就有 1 位新发卒中患者。

脑卒中作为一种可防可治的疾病，对于脑卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显降低脑卒中发病率，从而降低脑卒中的疾病负担。

目前脑卒中高危人群筛查使用的是「8 + 2」项脑卒中危险因素，具体包括：高血压、房颤或瓣膜性心脏病、吸烟、血脂异常、糖尿病、很少进行体育锻炼、肥胖、有脑卒中家族史 8 项危险因素；以及个人脑卒中病史、TIA 病史 2 项既往史。

1 高血压

1）诊断标准

在未使用抗高血压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥ 140 mmHg 和/或舒张压（DBP）≥ 90 mmHg。

对于既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物的患者，即使血压低于 140/90 mmHg，也应诊断为高血压；而 SBP ≥ 140 mmHg 且 DBP ＜ 90 mmHg 定义为单纯性收缩期高血压。

诊室外血压具有重复性，在家自测血压 ≥ 135/85 mmHg，24 h 动态血压 ≥ 130/80 mmHg，即可诊断高血压。

2）干预措施

非药物治疗包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

对于 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 且平均收缩压 ≥ 130 mmHg 或平均舒张压 ≥ 80 mmHg 的人群，10 年心血管疾病风险 ＜ 10% 且平均收缩压 ≥ 140 mmHg 或平均舒张压 ≥ 90 mmHg 的人群，推荐应用抗高血压药物治疗。

若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用。需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗。

3）干预目标

普遍高血压患者应将血压降至 < 140/90 mmHg，对于确诊原发性高血压且 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群、伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群、合并 2 型糖尿病的原发性高血压人群，降压目标值推荐为 130/80 mmHg 以下。

2 糖代谢异常

1）诊断标准

典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测 ≥ 11.1 mmol/L，或空腹血糖检测 ≥ 7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。

2）干预措施

包括改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始口服降糖药或胰岛素治疗。

糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合应用他汀类药物，这样可以有效降低脑卒中风险。

糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（＞ 5.6 mmol/L）患者应使用苯氧酸类药物。

3）干预目标

推荐控制目标为空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖 ＜ 10.0 mmol/L。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为 ＜ 7.0%。

在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbA1c 控制目标 ＜ 6.5%；

对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议 HbA1c 目标 ＜ 8.0%。

3 血脂异常

1）诊断标准

来源《中国血脂管理指南 2023》

2）ASCVD 风险评估流程

首先，按照是否患有 ASCVD 划分为二级预防和一级预防两类情况（如下图）。在已诊断 ASCVD 的人群中，将发生过 ≥ 2 次严重 ASCVD 事件或发生过 1 次严重ASCVD 事件，且合并 ≥ 2 个高危险因素者列为超高危人群，其他 ASCVD 患者列为极高危人群。

在尚无 ASCVD 的人群中，符合如下 3 个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行 ASCVD 10 年发病风险评估：（1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或 TC ≥ 7.2 mmol/L；（2）年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者；（3）CKD 3～4 期。

不具有以上 3 种情况的个体（包括＜ 40 岁的糖尿病患者），在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来 10 年间 ASCVD 总体发病风险的评估：按照 LDL-C、有无高血压及其他 ASCVD 危险因素个数分成 21 种组合，10 年发病平均风险 ＜ 5%、5%～9% 和 ≥ 10% 分别定义为低危、中危和高危。

具体流程如下图：

来源《中国血脂管理指南 2023》

3）干预措施

饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在满足每天必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重、戒烟、限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。

药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。

来源《中国血脂管理指南 2023》

来源《中国血脂管理指南 2023》

4）干预目标

对于 ASCVD 超高危者 LDL-C 目标值应 ＜ 1.4 mmol/L 或降低 ≥ 50%；极高危者，LDL-C 目标值应 ＜ 1.8 mmol/L 或降低 ≥ 50%；中、高危者 LDL-C 目标值应 ＜ 2.6 mmol/L 或降低 50%；低危者 LDL-C 目标值应 ＜ 3.4 mmol/L。

来源《中国血脂管理指南 2023》

4 房颤或瓣膜性心脏病

1）瓣膜性心房颤动患者

包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0～3.0）进行抗凝治疗；生物瓣置换术后 3 个月内、二尖瓣修复术后 3 个月内合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0～3.0）进行抗凝治疗。

2）根据 CHA2DS2-VASc 评分

① 对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ≥ 2 分、女性 ≥ 3 分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿派沙班、依度沙班等）或华法林（INR 2.0～3.0）。

② 对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ＝ 1 分、女性 ＝ 2 分的非瓣膜性心房颤动患者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药，选用抗凝药物的种类需要根体化原则确定。

③ 对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ＝ 0 分、女性 ＝ 1 分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。

3）心房颤动（CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分）合并终末期肾病（肌酐清除率 ＜ 15 mL/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。

4）有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

5 吸烟

吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。

动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、烟碱替代疗法、口服戒烟药物等。

6 饮酒

饮酒者尽可能减少饮酒量或戒酒。

男性每日饮酒的酒精含量不超过 25 g，女性不超过 12.5 g。

7 缺乏锻炼

个体化选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险。健康成年人从事有氧运动，每周 3～4 次，每次持续约 40 分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。

对于日常工作以静坐为主的人群，每静坐 1 小时站起活动 2～3 分钟。

8 超重与肥胖

超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重，有利于控制血压，也可减少脑卒中风险。

9 既往脑卒中、TIA 病史

在上述危险因素控制基础上，对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，建议口服抗血小板药物预防脑卒中复发。

阿司匹林 50～325 mg/d，或氯吡格雷 75 mg/d 为首选药物；阿司匹林 25 mg + 缓释型双密达莫 200 mg，2 次/d 或西洛他唑 100 mg，2 次/天可作为替代。

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策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛  

参考资料：

1.《中国脑卒中防治指导规范 2021 》

2.《中国脑血管病一级预防指南 2019》

3.《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》

4.《中国血脂管理指南 2023》