《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点汇总

《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点汇总

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-24 19:58 发表于浙江

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近日 ASA/AHA 发布了《动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者管理指南 2023 版》。下面本文就结合相关指南(见参考文献)梳理 8 个临床医生关注的诊治问题。

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指脑底部或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中,占所有脑卒中的 5%~10%。颅内动脉瘤是 SAH 最常见的病因,所占比例为 85%。

01

*对于未破裂的动脉瘤(UIA)引起的常见症状是什么?各个部位的动脉瘤有什么临床特点?*

UIA 引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等,较小的 UIA 大多无明显症状。

后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉 P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经,压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹,小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。

瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应,出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。巨大的床突旁动脉瘤,引起视力下降;颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征;基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。

02

*对于 UIA 什么情况下需要积极治疗?低危患者应该如何做?*

1)UIA 患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径 > 5 mm(或测量上明显大于载瘤动脉)、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况,以上条件出现一项或多项,则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征(II 级推荐,A级证据)。

2)UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测(HR-VWI)检查,若出现瘤壁强化,建议积极治疗(II 级推荐,C级证据)。

3)对于低风险患者,推荐在患者确诊 UIA 后定期进行动脉瘤复查,并且在随访中戒掉不良生活习惯,监测血压,避免不良情绪(II 级推荐,B 级证据)。

4)随访过程中动脉瘤增大,其破裂风险升高,应积极治疗;随访过程患者焦虑抑郁情绪加重,可考虑治疗(II 级推荐,A 级证据)。

5)合并多囊肾的 UIA 患者,以及动脉瘤 AR 或 SR 值较大,此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察;此外,建议 UIA 患者戒除或限制饮酒(Ⅲ 级推荐,C 级证据)。

5)动脉瘤血流动力学分析目前说法不一,低 WSS、高 OSI 很可能是动脉瘤破裂的血流动力特征。对于 UIA 患者,可行血流动力学分析,在出现以上特征时可倾向治疗(Ⅲ 级推荐,C 级证据)。

总之,目前研究表明,在 UIA 破裂危险因素中,流行病学危险因素起着重要作用,其中高血压、吸烟 、既往出血及家族史有着明确的作用,患者伴有以上危险因素时,应更积极处理动脉瘤。

03

*什么情况下怀疑 SAH?*

参照渥太华 SAH 规则:

适用于年龄大于 15 岁且新出现的严重非创伤性头痛在 1 小时内达到最大强度的警戒患者。

如果患者符合以下任何标准,则需要对其进行 SAH 排查:1)年龄大于 40 岁;2)颈部疼痛或僵硬;3)目睹意识丧失;4)用力时发作);5)霹雳头痛(瞬间达到峰值的疼痛);6)检查时颈部屈曲受限。

04

*如果怀疑动脉瘤破裂(RIA)该如何做?*

1)对怀疑 RIA 的患者,应尽早行头部 CT 平扫检查(I 级推荐,A 级证据) 。

2)若头部 CT 结果阴性,头部 MRI 及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效(I 级推荐,B 级证据)。

3)CTA 具有良好的敏感度和特异度,可作为动脉瘤性 SAH 辅助检查的首选(II 级推荐,B 级证据)。

4)DSA 是诊断动脉瘤性 SAH 的「金标准」,且对最大径 < 3 mm 的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度,故对于 CTA 检查未发现 SAH 病因的患者,推荐进行 DSA 检查(I 级推荐,B 级证据)。

5)首次 CTA 或 DSA 未发现动脉瘤或其他责任病灶时,可以在发病后 2~4 周复查血管影像学检查(III 级推荐,D 级证据)。

05

*如何预防 aSAH 再出血?(AHA 2023 版指南)*

1)对于 aSAH 和易破裂动脉瘤患者,建议经常监测血压并使用短效药物控制血压,以避免严重的低血压、高血压和血压变异性。

2)正在接受抗凝治疗的 aSAH 患者,应使用适当的逆转剂进行紧急抗凝逆转,以防止再出血。

3)在 aSAH 患者中,常规使用抗纤维蛋白溶解治疗对改善功能结果没有帮助。

06

*外科和血管内治疗破裂的脑动脉瘤的方法(AHA 2023 版指南)*

1)对于 aSAH 患者,破裂动脉瘤应在出现后尽早进行手术或血管内治疗,最好在发病后 24 小时内进行。

2)对于急性蛛网膜下腔出血患者,建议完全闭塞破裂的动脉瘤,以降低再出血和再治疗的风险。

3)对于aSAH患者,在急性期不能通过夹闭或初级弹簧圈治疗完全闭塞破裂动脉瘤,可部分闭塞固定破裂部位,延迟再治疗可防止再出血

4)对于因后循环破裂动脉瘤而导致的蛛网膜下腔出血患者,采用弹簧圈治疗比夹闭治疗更有利于改善预后。

5)对于被认为可挽救且因实质内有较大血肿而意识水平下降的 aSAH 患者,应进行紧急血栓清除以降低死亡率。

6)对于 aSAH 患者,破裂的动脉瘤应由具有血管内和外科专业知识的专家进行评估,以根据患者和动脉瘤的特点确定外科或血管内治疗的相对风险和益处。

7)对于年龄超过 70 岁的 aSAH 患者,弹簧圈或夹闭改善预后的优越性尚未完全确定。

8)对于年龄 < 40 岁的 aSAH 患者,夹闭破裂的动脉瘤可能被视为改善治疗持久性和预后的首选治疗模式。

9)对于因前循环破裂动脉瘤导致的严重急性蛛网膜下腔出血患者,同样适用于初次弹簧圈栓塞和夹闭,建议初次弹簧圈栓塞优于夹闭,以改善 1 年功能结果。

10)对于因前循环破裂动脉瘤导致的严重急性蛛网膜下腔出血患者,同样适用于初次弹簧圈栓塞和夹闭,这两种治疗方案均可获得良好的长期疗效。

11)对于因破裂的宽颈动脉瘤而导致的 aSAH 患者,采用外科手术夹闭或初级弹簧圈治疗是不可行的,使用支架辅助弹簧圈或分流器进行血管内治疗可以降低再出血的风险。

12)对于因梭形/泡状动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者,使用分流器可以降低死亡率。

13)对于因破裂的囊状动脉瘤而导致的蛛网膜下腔出血患者,无论是采用初级弹簧圈还是夹闭术,还是使用支架或分流器都不能避免并发症的高风险。

07

*脑血管痉挛和迟发性脑缺血(DCI)的预防(AHA 2023 版指南)*

1)在 aSAH 患者中,早期开始肠内应用尼莫地平是有益的,可预防 DCI 和改善功能结果。

2)在 aSAH 患者中,维持血容量有利于预防 DCI 和改善功能结果。

3)在患有 aSAH 和症状性血管痉挛的患者中,提高收缩压可能有助于降低 DCI 的进展和严重程度。

4)对于 aSAH 和严重血管痉挛的患者,使用动脉内血管扩张剂治疗可能有助于逆转脑血管痉挛,降低 DCI 的进展和严重程度。

5)在 aSAH 和严重血管痉挛的患者中,脑血管成形术可能有助于逆转脑血管痉挛,减轻 DCI 的进展和严重程度。

6)对于 aSAH 患者,不建议常规使用他汀类药物来改善预后。

7)对于 aSAH 患者,不推荐常规静脉注射镁来改善神经功能。

8)对于有 DCI 风险的 aSAH 患者,不建议进行预防血流动力学增强的治疗,以减少医源性伤害。

08

*蛛网膜下腔出血相关脑积水的处理(AHA 2023 版指南)*

1)对于 aSAH 和急性症状性脑积水患者,应进行紧急脑脊液分流(EVD 和/或腰椎引流)以改善神经功能。

2)对于需要 EVD 的蛛网膜下腔出血和脑积水患者,建议实施并坚持 EVD 捆绑方案,以减少并发症和感染率。

3)在 aSAH 和相关慢性症状性脑积水患者中,建议永久性脑脊液分流以改善神经功能。

4)在 aSAH 患者中,常规的终板开窗并不能降低分流依赖率。

[]

参考文献:

1. 中国医师协会神经介入专业委员会. 中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南 2021. 中国脑血管病杂志.2021.18(9);634-664.

2. 中国医师协会神经介入专业委员会. 中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南 2021. 中国脑血管病杂志.2021.18(8);546-574.

3. 中华医学会神经病学分会. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2019. 中华神经科杂志.2019,52(12):1006-1021.

4. American Stroke Association.2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association.Stroke.2023 May 22.

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