治疗周围神经疼痛，除了加巴喷丁，别忘了还有这些！
原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-23 19:58 发表于浙江
神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）定义为由人体的感觉系统的损害或疾病导致的疼痛，其发病率为 7%～10%。临床上周围神经病理性疼痛较常见。
药物治疗是治疗 NP 的主要手段，其中一线治疗药物包括 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药物（TCAs）、调节钙离子通道的抗惊厥药物、阻断钠离子通道的抗癫痫药物等。本文对主要药物进行梳理如下。
1 SNRIs 类药物
SNRIs 类药物主要通过在疼痛传导下行抑制通路中发挥作用抑制疼痛。其广泛应用至糖尿病周围神经病理性疼痛、化疗诱导的周围神经病理性痛、幻肢痛等。
代表药物有：度洛西汀、文拉法辛和米那普仑、左旋米那普仑等，前两者临床应用较为广泛，在 NP 治疗中发挥着重要作用（表 1）。
表 1. 度洛西汀和文拉法辛
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长期应用后突然停止或中断 SNRIs 类药物可能导致停药综合征，如焦虑、易激惹、失眠、震颤、休克样感觉、眩晕和注意力下降等，应尽量缓慢减量。
即使不是用于治疗抑郁或焦虑，SNRIs 类药物作为镇痛辅助治疗药物也可能需要指出的是，SNRIs 类药物用于 NP 大多属超说明书用药，仅度洛西汀被 FDA 批准用于糖尿病周围神经痛治疗。
2 TCAs 类抗抑郁药物
该类药可作用于疼痛传导通路的多个环节，包括阻断多种离子通道，抑制 5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，主要在疼痛传导途径中的下行抑制通路发挥作用。
常用药物为阿米替林，具体用法用量：初始剂量 10～25 mg/d，维持剂量 10～100 mg/d，主要不良反应包括困倦、困惑、体位性低血压、口干、便秘、尿潴留、体重增加、心律失常等。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的病人应避免使用 TCAs。可能导致或加重认知障碍和步态异常，青光眼禁用。
3 调节钙离子通道的抗惊厥药物
该类药物主要包括加巴喷丁和普瑞巴林（表 2），作用机制为调节电压门控钙通道 α2-δ 亚基，减轻疼痛同时也可改善睡眠和情绪。药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。
普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂，与加巴喷丁相比，增强了与 α2-δ 亚基的亲和力，滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，生物利用度 ≥ 90% 且与剂量无关。
加巴喷丁需要数周缓慢滴定至有效剂量，呈非线性药物代谢动力学特征，生物利用度随剂量升高而降低。
表 2. 加巴喷丁和普瑞巴林
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4 阻断钠离子通道的抗癫痫药物
该类药物代表药物主要包括卡马西平和奥卡西平（用法见表 3），是治疗三叉神经痛的一线用药。在其余类型的 NP 中疗效不确定，所以不作为一线推荐。
表 3. 卡马西平和奥卡西平
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5 曲马多和阿片类药物
曲马多和阿片类药物一般不推荐用于慢性非癌性疼痛，仅用于 NP 的二线治疗。
曲马多具有双重作用机制，可同时用于 μ 阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。不良反应与剂量相关，虽滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。
表 4. 曲马多
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阿片类药物可单独使用，或与一线药物联合使用。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
表 5. 阿片类药物
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6 其他药物
除上述药物外，一些药物在临床上已有广泛应用，具体见表 6.
表 6. 治疗 NP 的其他药物
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专家精彩点评
神经病理性疼痛在临床上并不少见，而且其疼痛程度较重，患者往往难以忍受，对其生活质量造成严重影响，特别是在老年群体中更为明显。除了对于原发疾病尽早治疗，可以改善预后外，对于疼痛本身，特别是在发生了中枢敏化后的神经病理性疼痛，其治疗效果往往欠佳。
目前对于神经病理性疼痛的治疗主要是药物为主。该文比较简洁且重点又较为突出地介绍了目前临床上常用的治疗神经病理性疼痛的药物，采用表格的形式，对常用的药物、使用方法和剂量、不良反应及使用时应该注意的事项进行了说明，并根据临床实践推荐一线、二线及其他可用药物，并对每种药物的作用机制和靶点做了简要说明，可以使读者较快的了解并掌握有关神经病理性疼痛的药物治疗，对临床实际工作有较大的帮助。
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策划｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考文献：
1. 赵丽玲, 黄彦珊, 王利等.SNRIs 类药物应用于神经病理性疼痛的临床应用进展 [J/OL]. 医药导报:1-11[2023-03-28].
2.周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2020,26(05):321-328.
3. Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic Pain: From Mechanisms to Treatment. Physiol Rev. 2021 Jan 1;101(1):259-301. doi: 10.1152/physrev.00045.2019. Epub 2020 Jun 25. PMID: 32584191.
4. 相关药品说明书.
