急性脑梗死血压控制目标是多少?合并动脉瘤有何不同?​

急性脑梗死血压控制目标是多少?合并动脉瘤有何不同?​

原创 作者:白磊鹏 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-23 19:58 发表于浙江

原文地址:急性脑梗死血压控制目标是多少?合并动脉瘤有何不同?​

1 这例脑梗死,没那么简单!

患者 66 岁女性,因「左侧肢体麻木、乏力 3 天」入院。

现病史:患者于 3 天前无明显诱因出现左侧肢体麻木、乏力。既往史:既往高血压病病史多年,收缩压最高 180 mmHg,未规律口服降压药,其余无特殊。神经查体:左侧上、下肢肢体肌力 4 级,右侧肢体肌力 5 级。

完善颅脑 MRI 提示:右侧丘脑急性腔隙性脑梗塞。

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图 1~2 DWI 序列示:右侧基底节区脑梗塞;图 3 示右侧大脑中动脉动脉瘤

初步诊断:1)急性脑梗塞(右侧基底节区);TOAST 分型:小动脉闭塞;2)右侧大脑中动脉瘤;3)高血压病 3 级(极高危);4)心房颤动

入院后予控制血压、他汀降脂、抗血小板聚集、改善脑循环药物。

患者收缩压低于 160 mmHg 时,左侧肢体无力、麻木等症状会加重,给予临时补液升压后症状可缓解,但过高的血压有可能导致颅内动脉瘤破裂,引发脑出血,严重者可能出现脑疝。对于此类患者的血压调控,如何在保证脑灌注的同时有效预防颅内动脉瘤破裂,笔者搜集整理了一些相关文献,供临床参考。

2 脑卒中患者的血压管理

对于急性脑梗塞患者,由于常存在动脉粥样硬化引起的脑血管腔狭窄,当低血压或血压波动较大时,可能会引起病变血管供血区脑组织低灌注,严重者可导致脑组织缺血、缺氧性坏死[1]。

约 70% 的缺血性卒中患者急性期血压升高,原因主要包括:病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后 24 h 内血压自发降低[2]。

而对于卒中后早期是否立即降压、降压目标值、降压后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择尚无可靠研究证据。

AHA/ASA 推荐对收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、并无需要紧急降压处理的严重合并症的患者,发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确,可在发病后 24 h 内将血压降低 15%。

对接受静脉溶栓治疗的患者,血压控制目标较为一致,但对于接受血管内治疗患者血压管理,尚无高水平临床研究。

AHA/ASA 推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者,手术前应控制血压水平 ≤ 180/110 mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压 20~30 mmHg,但不应低于 90/60 mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在 180/105 mmHg。

汇总 2019 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日发表的脑卒中临床实践指南[3] 的系统评价,分析指出,对于未接受再灌注治疗且无需要紧急降压的合并症时,若血压 ≥ 220/120 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),在发病 48~72 h 内启动降压的益处无法确定,但认为在 24 h 内降压 15% 是合理的。

指南推荐意见:

1)缺血性脑卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,建议使用微量输液泵给予降血压药,避免使用引起血压急剧下降的药物。

2)准备溶栓及桥接血管内取栓者,血压应控制在收缩压 < 180 mmHg、舒张压 < 100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准,根据血管开通情况控制术后血压水平,避免过度灌注或低灌注,具体目标有待进一步研究。

3)卒中后病情稳定,若血压持续 ≥ 140/90 mmHg,无禁忌证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注 0.9% 氯化钠溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

3 颅内未破裂动脉瘤(UIA)患者的血压管理

多项临床研究结果均表明,高血压是动脉瘤增大及破裂的危险因素。但也有部分研究[4] 指出,高血压与人群中 UIA 的发生无相关性,但与动脉瘤破裂有关。

综合相关指南[5],对 UIA 患者是围术期血压管理建议如下:

1)术前血压管理:

对于合并高血压的患者,术前应坚持服用高血压药物,直至手术当日晨。术前应继续服用 β 受体阻滞剂控制血压,但应警惕术中心动过缓和低血压风险。钙离子通道阻滞剂可在术前继续服用。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能增加围手术期低血压和血管性休克的风险,建议术前停用或减量使用,待体液容量恢复后继续服用[6]。利尿剂会降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性,增加术中血压控制和容量管理的难度,因此主张术前停止使用。

2)术中循环管理:

建议术中严格控制动脉血压和维持脑血流量稳定,维持脑灌注,减少继发脑缺血及相关并发症。血流动力学管理:脑灌注压低于 70 mmHg 可能导致脑缺血,因此,不推荐夹闭动脉瘤时使用控制性降压策略。在动脉瘤夹闭的阻断期,血压变化幅度不应高于患者基础值的 20%。在维持适当血容量的基础上,可以使用血管活性药物控制血压。

对于高血压控制不良的患者,根据破裂动脉瘤患者的相关文献 ,术中可将收缩压控制在 160 mmHg 以下。

注意选择较为温和的药物;少量、滴定、持续泵注,严密监测。还应注意在动脉开通和血运重建术后,避免血压过高导致的灌注压突破综合征,必要时可以给予降压药,建议使用短效降压药物,对颅内压影响较小[7]。

ERAS 提倡目标导向液体治疗理念及措施指导液体治疗,维持患者正常血容量,同时又保证足够的脑灌注。

3)术后循环管理:

推荐 ERAS 患者手术结束后至术后第 1 天每日补液量 2000 mL 左右,术后 2 天静脉补液量 1000 mL 左右,术后第 3 天即可停止输液。动脉瘤夹闭术后,应维持较高的血压(基础血压升高 20%, 收缩压 < 180 mmHg),有利于防止发生迟发性脑缺血。

但如果收缩压 ≥ 200 mmHg 可能导致脑水肿或脑出血,应积极降压。对于缺血性脑血管病术后,应维持血压升高不超过基础血压的 20%,以避免血压过高导致的灌注压突破综合征或脑水肿。

4 颅内动脉瘤合并急性脑梗塞

国外研究报道[8],在 UIA 患者中,缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的发生率为 3~6.3%。

目前对于治疗合并缺血性卒中的 UIA 的最佳策略还没有达成共识。但相关文献[2, 9-11] 中提到:

1)目前还没有前瞻性研究表明控制血压可以预防动脉瘤的发展。但有研究表明控制血压可降低动脉瘤破裂的风险。

2)颅内动脉瘤为神经系统常见疾病, 急性缺血性脑卒中合并颅内动脉瘤使治疗难度增加, 由于需在脑梗死时间窗内行静脉溶栓、抗血小板、抗凝等治疗, 导致预后的不确定性风险升高。

3)治疗时间窗内的急性缺血性脑卒中并颅内动脉瘤病人进行溶栓治疗不会增加动脉瘤破裂出血风险。

4)年龄、高血压、瘤颈大小是影响未破裂颅内动脉瘤病人预后不良的危险因素, 且年龄与预后不良风险呈正相关。

5)合并高血压相比未合并病人预后不良风险升高。高血压是动脉瘤增大及破裂的危险因素。

6)临床应密切关注高血压患者血压变化情况,采取相关干预措施,以起到稳定血压的效果,以缓解血压对血管壁的损伤。

综上所述,目前的相关文献中,对于颅内动脉瘤合并急性脑梗塞的血压控制方案,由于动脉瘤大小、位置、形态等因素,造成的破裂风险的不同,以及急性脑梗塞的面积、部位等诸多因素混杂,造成了此类患者的血压控制需求较高个体化治疗。临床医师面对此类患者需结合患者的个体情况,审慎采取治疗。

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审核专家|陈应柱 江苏省苏北人民医院 主任医师

策划|时间胶囊

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参考文献(上下滑动查看完整内容)

[1] 盛西西, 李霞. 脑卒中急性期的血压管理 [J]. 心脑血管病防治, 2020,20(02):186-191.

[2] 耿介文, 翟晓东, 吉喆, 等. 中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南 2021[J]. 中国脑血管病杂志, 2021,18(09):634-664.

[3] 孟苗苗, 倪小佳, 林浩, 等. 脑卒中临床实践指南推荐意见的系统评价[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2022,14(7):780-784.

[4] Muller T B, Vik A, Romundstad P R, et al. Risk Factors for Unruptured Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage in  a Prospective Population-Based Study[J]. Stroke, 2019,50(10):2952-2955.

[5] 中华医学会神经外科学分会, 中华医学会麻醉学分会, 中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会. 未破裂颅内动脉瘤患者加速康复外科临床实践指南 [J]. 中华医学杂志, 2022,102(41):3257-3266.

[6] Ueda K, Janiczek D M, Casey D P. Arterial Stiffness Predicts General Anesthesia-Induced Vasopressor-Resistant  Hypotension in Patients Taking Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2021,35(1):73-80.

[7] Santafe C M, Arikan A F, Sanchez C A, et al. Optimization of the neurosurgical patient in Intensive Care[J]. Med Intensiva (Engl Ed), 2019,43(8):489-496.

[8] Tanaka T, Goto H, Momozaki N, et al. Rapid Change in Shape of Unruptured Intracranial Aneurysm with Acute Perforating  Infarction[J]. Case Rep Neurol, 2022,14(3):400-403.

[9] 陈艳. 急性脑梗死并发颅内未破裂动脉瘤的影响因素分析 [J]. 医药论坛杂志, 2021,42(07):96-99.

[10] 中国医师协会神经介入专业委员会, 中国颅内动脉瘤计划研究组. 中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南 2021[J]. 中国脑血管病杂志, 2021,18(9):634-664.

[11] 吴璇, 张新江, 段作伟. 急性脑梗死患者合并颅内未破裂动脉瘤的危险因素及早期预后分析 [J]. 中华神经科杂志, 2019,52(4):288-297.

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