癫痫发作一定会瞳孔散大吗？

非原创 作者:hungryfly姚 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-21 19:58 发表于浙江

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在遇到可疑癫痫发作的患者时，临床医生往往会立刻掏出手电筒，看双侧瞳孔是否散大，也常会听到这样的描述：

「患者瞳孔散大，对光反射迟钝，提示为癫痫发作」或者「瞳孔直径 3 mm，对光反射灵敏，所以不支持癫痫发作」……

除了观察发作时及发作后的症状、判断意识变化，注意瞳孔变化也是医生的习惯性动作。但是，癫痫发作，一定会瞳孔散大吗？

1 哪些癫痫发作类型会引起瞳孔散大？

这样基础的问题，反而不容易从 Pubmed 上找到答案。查阅手边的中外经典癫痫教科书——《临床脑电图学》和《癫痫——发作和综合征的诊断与治疗》，其中明确写到伴有瞳孔散大的发作类型包括：

• 强直-阵挛发作；

• 伴自主神经成分的典型失神发作；

• 痉挛发作；

• 颞叶癫痫的复杂部分性发作（特别是海马硬化-内侧颞叶癫痫，主要在发作后期出）；

• panayiotopoulus 综合征的自主神经发作；

• 新生儿轻微发作；

• 以及全身强直-阵挛持续状态持续性先兆[1,2]。

而其它发作类型则未提到瞳孔变化。

2 上述发作为什么会引起瞳孔散大呢？

大家可能都会不假思索地回答：因为有自主神经兴奋啊！但是，我们需要检验一下自己的第一感觉是否正确。

先复习一下支配瞳孔缩放的神经通路：

1）下丘脑后部发出一级神经元–脑干–脊髓灰质中间外侧柱的交感中枢（也叫 Budge 睫脊中枢）–发出二级神经元–脊髓旁交感神经链（在颈部与颈动脉相关联）–颈上神经节–发出三级神经元（也就是交感神经节后纤维）–在颈内动脉血管外膜内穿行入颅–海绵窦–汇入三叉神经眼支入眶（鼻睫神经）–支配瞳孔开大肌等（图 1），故交感纤维兴奋使瞳孔散大；

图 1. 瞳孔的交感神经支配（引自《神经眼科——Wills 临床眼科彩色图谱及精要》第二版，李晓明主译）

2）来自视网膜的传入纤维–双侧中脑顶盖前核（豆状下核和橄榄核）双侧 E-W 核–发出副交感传出纤维，并入动眼神经–眶内睫状神经节–节后纤维支配虹膜括约肌和睫状肌（图 2），故副交感纤维异常也使得瞳孔散大[3]。

图 2. 瞳孔的副交感神经支配（引自《神经眼科——Wills 临床眼科彩色图谱及精要》第二版，李晓明主译）

上述通路中，支配瞳孔散大的「最高级」中枢似乎就是下丘脑，虽然某些癫痫发作也可由下丘脑起源（如痴笑发作），但绝大多数发作是由「更高级」的神经网络起源的。

那么，「更高级」的神经网络与上述比较「低级」的神经通路之间有没有联系呢？

当然是有的。所谓的「Central autonomic network」包括了杏仁核、岛叶前部、扣带回前部、眶额叶皮层后部，也就是我们熟悉的边缘系统的一部分。

他们与皮层下的自主神经中枢，包括下丘脑（还有导水管周灰质、脑桥臂旁区、孤束核、延髓腹外侧区等与瞳孔没关系的结构）有直接联系[4]。

看到这里，大家可以放心了，上述结构在许多癫痫发作类型中是起源处或受累部分。具体机制，则是肾上腺素能交感神经激活（交感神经节后纤维释放的去甲肾上腺素），以及副交感神经冲动受抑制的共同结果[5]，故而造成瞳孔散大、对光反射迟钝。

所以，我们的第一感觉「自主神经系统受累引起发作时瞳孔散大」虽然笼统，但是正确的。

3 不是所有癫痫发作都会瞳孔散大！

笔者总结，凡是伴有瞳孔散大的发作：

• 或直接起源于「中枢自主神经系统」（如颞叶内侧 CPS）；

• 或累及其邻近结构（如 GTCS、强直发作、失神发作，涉及丘脑-皮层投射系统）；

• 或其发作所涉及的神经网络包括了「中枢自主神经系统」（如颞叶外 CPS 发作伴自主神经症状、PS 的发作）。

而跟支配瞳孔变化相关的自主神经系统比较远隔，或没有什么神经网络联系的发作（如许多躯体运动或感觉性 SPS、肌阵挛发作等）则不会出现瞳孔散大。

我们也可以进一步推测，像一些会累及自主神经的发作（出现血压升高、心率加快、呼吸加快、出汗等症状），如下丘脑错构瘤-痴笑发作、半侧阵挛持续状态伴半侧瘫；

虽然上述在两本教科书中没有提及存在瞳孔散大，但很可能是有的，或许只是不显著，不容易观察到（如先兆发作），或仅仅在少数情况下累及瞳孔（如其他 SPS 发作）。

此外也可以推测，累及自主神经的发作也并不是次次都会引起瞳孔散大。

4 伴有瞳孔散大的发作，都是双侧散大吗？

有没有一侧散大的情况呢？还真有！

曾有一篇文献报道额叶起源的部分性发作伴有起源对侧的瞳孔散大[6]；另一篇文献报道枕颞叶起源的半侧阵挛发作伴有起源同侧瞳孔散大、对光反射迟钝[7]。两个病例都不伴有脑疝。

癫痫发作时双侧瞳孔缩小：

发作时双侧瞳孔缩小的就很多了，多篇文献提到发作时也可以激活副交感神经、抑制交感神经，导致双侧瞳孔缩小[4,5,8]。上文提到的两本经典教科书中也有一样的描述。

总结起来，应该仔细观察瞳孔变化。但是否散大并不能很好地判断发作性质，更不能单独据此诊断或排除癫痫发作，还应该结合其他发作症状、原发病、头颅影像学等，以及最重要的——脑电图。

本文来自丁香园论坛，感谢站友 @hungryfly姚的分享

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投稿 | zhangjing3@dxy.cn

参考资料（上下滑动查看）：

[1]《临床脑电图学》，刘晓燕编著.

[2]《癫痫——发作和综合征的诊断与治疗》，任连坤主译.

[3]《神经眼科——Wills 临床眼科彩色图谱及精要》第二版，李晓明主译.

[4] Devinsky O. Effects of Seizures on Autonomic and Cardiovascular Function. Epilepsy Curr. 2004;4(2):43-46.

[5] Sadek AR, Kirkham F, Barker S, Gray WP, Allen D. Seizure-induced miosis. Epilepsia. 2011; 52(12):e199-203.

[6] Gadoth N, Margalith D, Bechar M. Unilateral pupillary dilatation during focal seizures. J Neurol. 1981;225(3):227-30.

[7] Masjuan J, García-Segovia J, Barón M, Alvarez-Cermeño JC. Ipsilateral mydriasis in focal occipitotemporal seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;63(6):810-1.

[8] Afifi AK, Corbett JJ, Thompson HS, Wells KK. Seizure-induced miosis and ptosis: association with temporal lobe magnetic resonance imaging abnormalities. J Child Neurol. 1990; 5(2):142-6.

[9] Buerger KJ, Salazar R. Alternating hemidystonia following traumatic brain injury as an unusual presentation of paroxysmal autonomic instability with dystonia syndrome.BMJ Case Rep. 2014 Nov 20;2014.

[10] Sundararajan T, Tesar GE, Jimenez XF. Biomarkers in the diagnosis and study of psychogenic nonepileptic seizures: A systematic review. Seizure. 2015 Dec 31;35:11-22. [Epub ahead of print]

[11] Plug L, Sharrack B, Reuber M. Conversation analysis can help to distinguish between epilepsy and non-epileptic seizure disorders: A case comparison. Seizure. 2009;18(1):43-50.

[12] Schwabe M1, Howell SJ, Reuber M. Differential diagnosis of seizure disorders: A conversation analytic approach. Soc Sci Med. 2007;65(4):712-24.