脑梗死头颅 CT/MR 不会看？一文教你急性期血管内治疗的影像应用

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-18 19:58 发表于浙江

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急性缺血性卒中（AIS）的治疗与神经影像的发展是息息相关的，头颅 CT、头颅 MR 等神经影像有助于指导缺血性卒中急性期治疗决策并判断预后。

近日，Journal of Stroke 杂志发表了 1 篇综述文章，系统阐述了 AIS 诊治过程中的各种神经影像方法及特点。本文由包括我国缪中荣教授、霍晓川教授在内的多位国际知名神经介入专家共同撰写完成。

1 头颅 CT

1）平扫 CT

平扫 CT 是目前 AIS 评估中最普及最常用的诊断手段，其快速安全便捷。AIS 急性期早期 CT 可能大多是正常的，但可发现责任动脉高密度征，此外约 30% 患者可于发病 3 小时出现脑缺血早期征象（灰白质边缘模糊或皮层沟消失）（图 1）。

图 1. AIS 早期征象：A. 平扫 CT 示右侧内囊尤其豆状核、右侧额颞叶密度减低；B. CTA 原始相示右侧内囊尤其豆状核、右侧额颞叶密度减低（较平扫 CT 显影敏感）；C. DWI 示右额颞叶及基底节区高信号；同时图 B 可见右大脑中动脉 MCA 代偿侧支减少。

值得注意的是，基于平扫 CT 的 ASPECTS 评分是一种针对前循环梗死有效的半定量临床评分（图 2），ASPECTS 评分越低，提示梗死体积越大。

长期以来，ASPECTS ≤ 5 分被认为属于大面积脑梗死，不宜行血管内治疗。但近年发表的 RESCUE-Japan LIMIT 研究、ANGEL-ASPECT 研究及 SELECT2 研究等证实，经严格筛选下，ASPECTS 评分 3～5 分的患者也可从血管内治疗中获益。

图 2. ASPECTS 评分示例

此外，针对于后循环梗死的 PC-ASPECTS 评分（图 3）来半定量评估后循环梗死面积，也已经获得了临床和科研的广泛认可。

结合近期发表的 BAOCHE 和 ATTENTION 研究，2 项研究均纳入了小梗死体积的基底动脉闭塞患者（大多数患者 PC-ASPECTS 评分 ≥ 8），这是研究取得阳性结果的关键之一。

图 3. PC-ASPECTS 评分示例

平扫 CT 还有助于判断血栓的位置、密度、成分及长度。「动脉高密度征」提示了富含红细胞的腔内血栓，可能提示动脉闭塞部位（图 4）。这类血栓似乎更容易通过取栓支架取出，也更易从溶栓中获益。

图 4. 动脉高密度征示例（白圈）A. 右 MCA M1 段；B. 左 MCA M2 段；C. 基底动脉（BA）；D. 大脑前动脉（ACA）。

2）CTA

CTA 原始图有助于判断侧支代偿情况（图 5A），不过由于单时相 CTA 均在动脉期显影，可能低估侧支代偿的程度。此外，CTA 有助于理解脑梗的具体病因及病理生理，如动脉夹层、动脉粥样硬化等等（图 6）。

头颈 CTA 对于介入医生判断血管内治疗手术入路及难度很有帮助。有研究认为，基于 CTA 图像的血栓渗透性有助于判断病因并预测治疗效果。

图 5. A. 左 MCA M1 段闭塞患者 CTA 原始相提示左 MCA 代偿侧支少；B. DSA 证实左侧 MCA 代偿少；C. 闭塞血管再通；D. 平扫 CT 示仍进展为大面积脑梗死；E. 右颈内动脉超选造影提示右 MCA 闭塞，右 ACA 至右 MCA 有软脑膜侧支代偿（白圆圈）；F. 血管再通；G. 遗留右侧豆状核小面积梗死。

图 6. 右 MCA 急性闭塞（图 A&C 箭头），颈内动脉开口狭窄（图 A&B 箭头），开口狭窄影像符合颈动脉蹼特点。

3）多时相 CTA

多时相 CTA 因其对造影剂注射时间依赖小，可较单时相 CTA 更准确评估侧支代偿。多时相 CTA 对于具有 CTA 设备的中心来说很容易获取，研究表明 DSA 前基于多时相 CTA 侧支评估下选取取栓患者，可更好提高患者预测。

4）CTP

AIS 进行灌注成像的核心是评估梗死核心和缺血半暗带。目前以脑血流量 < 30%，即 rCBF < 30% 定义为梗死核心，但这个标准似乎容易高估梗死核心体积，尤其白质区域。目前以 Tmax > 6 秒定义为低灌注。值得注意的是，如今灌注成像的判读越来越自动化，如 RAPID 软件的应用。

小的梗死核心及大的可挽救脑组织往往提示及时血管内治疗的必要性，如 DAWN、DEFUSE-3、EXTEND 等研究所证实的那样。当患者合并多支颅内血管闭塞或狭窄时，CTP 有助于识别梗死部位及责任血管（图 7）。

图 7 所示患者因「突发右肢麻木无力伴言语不清」入院。

图 7. A. CTA 提示左 ACA A2 闭塞、左 MCA M1 重度狭窄；B. 核磁灌注成像显示左 ACA 区梗死核心（MTT 延长、CBF 及 CBV 降低），左 MCA 区缺血半暗带（MTT 延长、CBF 轻度下降、CBF 大致正常）；C～D. 结合患者临床表现及灌注成像结果，最终行左 MCA 狭窄处支架置入术，由于左 ACA 供血区完全梗死，针对左 ACA A2 闭塞未做处理；E～F. DWI 随访示左 ACA 供血区梗死及小面积左豆状核梗死。

2 头颅 MR 

MR 在诊断 AIS 中较 CT 有一定优势，因为 DWI 可敏感显示细胞毒性水肿，早期显示梗死病灶，但应注意 AIS 中有约 8% DWI 阴性。

此外，DWI 也可以在再灌注治疗后 24 内逆转。T2/FLAIR 序列可于发病 4.5～6 小时显影，DWI-FLAIR 不匹配有助于醒后卒中的静脉溶栓决策（WAKE-UP 研究）。

再者，SWI 序列有助于监测急性出血或微出血，敏感度与 CT 一致。同时，SWI 有助于显示血栓影，即「磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS）」（图 8）。

图 8. A. SWI 序列右侧裂 SVS 征，提示右 MCA M2 血栓可能（白圈）；B. 右 MCA 供血区 DWI 高信号；C. 上述区域 FLAIR 无高信号，DWI-FLAIR 不匹配，同时由于缓慢或逆向的侧支血流可见 FLAIR 高信号血管征（白箭头）；D. DSA 示右 MCA M2 闭塞（白箭头）；E. 取栓后右 MCA M2 再通。

当然，MR 有一定劣势。如扫描时间过长，当患者躁动时无法采集，体内金属置入物时不能采集等等。总体来说，目前 AIS 诊治中，多模 CT 要优于 MR。

3 总 结

对于 AIS 目前尚没有统一的影像方案。针对 AIS 血管内治疗前的最佳影像学方案探究和人工智能在 AIS 影像学的应用是目前 AIS 血管内治疗神经影像研究的研究热点和未来方向。

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题图｜站酷海洛   

文图｜参考文献

参考文献：

Abdalkader et al. Neuroimaging of Acute Ischemic Stroke：Multimodal Imaging Approach for Acute Endovascular Therapy. Journal of Stroke 2023;25(1):55-71.