阿司匹林、氯吡格雷能鼻饲吗？如何替代？
原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-16 19:58 发表于浙江
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鼻饲指通过鼻饲管将食物和药物直接注入患者的胃部，作为一种特殊情况下的给药和进食方式，在老年危重症、脑部疾病等患者中使用较为普遍， 但鼻饲时通常都要将药物进行碾碎，这会造成一些药物特殊结构的破坏，导致药品的疗效下降、不良反应增加。
我们先来看一个病例：
患者 65 岁男性，2 个月前行颈动脉支架植入术，术后规律口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、厄贝沙坦片、奥美拉唑肠溶胶囊等药物治疗。2 天前晨起时被人发现不能言语伴吞咽困难，左侧肢体不能活动，入院诊断为急性脑梗死，经评估后给予保守对症治疗，初始药物治疗方案为静脉改善循环对症治疗，除外还给予下列口服药物经鼻饲给药：
阿司匹林肠溶片 每日 100 mg，qd
硫酸氢氯吡格雷片 每日 75 mg，qd
泮托拉唑肠溶胶囊 每次 20 mg，qd
阿托伐他汀钙片 每日 40 mg，qn
有药师指出上述鼻饲方案不合理，不合理的原因是什么？又该如何正确给药？哪些药物不适合鼻饲给药，鼻饲给药该注意些什么？我们一起来看一下。
1 哪些口服药物不适合鼻饲给药？
01、缓控释剂型
此类剂型采取了特殊工艺制备，延长药物的释放时间，增加药物的疗效，减少药物的总用量和不良反应。如硝苯地平控释片，就是通过在药片表面加了一层允许药物成份缓慢释出的不溶性缓释膜，患者服药后一段时间会在粪便中发现白色外壳，就是这种缓释膜；还有的药物制剂采用了可溶蚀性的骨架材料，药物成份分散在骨架缝隙中，药物随着水份的渗入而缓慢释出。如果将上述结构的药物碾碎，会破坏其缓慢释放的效果，所以缓控释剂型通常并不适合鼻饲。
也有少数情况例外，如琥珀酸美托洛尔缓释片，该缓释片是由众多微囊化的颗粒压制而成，每个颗粒是一个独立的贮库单位，均由薄膜包裹，可以独立地控制药物的释放速度，微囊大小通常都在 0.5 mm 以下，而鼻饲管的内径多数大于 3 mm，二者大小相差较多。因此该药物如直接溶于水中而不进行研磨和碾压，是可以进行鼻饲的，并不会影响其缓释效果。
再比如盐酸坦洛新缓释胶囊，其内容物被制成缓释微丸，其丸芯直径为 20～25 目（0.710～0.850 mm）。药物制成微丸后，只要微丸不被破坏，即可保持缓控释特性，而微丸直径均在 2.5 mm 以下，大部分在 1 mm 左右，也可以进行鼻饲。
02、肠溶剂型
肠溶制剂使用的主要目的是让大部分药物在肠道内释放，可以起到减轻药物对胃的刺激、减少胃酸对药物的破坏、提高药物疗效等作用。通常情况下为药品外包裹肠溶包衣制成，如果破坏包衣，将无法起到肠溶效果。例如病例中的阿司匹林肠溶片，必须整片吞服，不得咀嚼、研磨和碾压，否则会导致肠溶效果散失，而且药物直接与胃黏膜接触，溃疡风险增加。
某些肠溶胶囊类药物也采用了肠溶微丸的工艺，如红霉素肠溶胶囊和兰索拉唑肠溶胶囊，即由这种工艺制作，打开胶囊后，其内容物均为肠溶微丸或颗粒，可直接进行鼻饲。类似的药物还有奥美拉唑镁肠溶片、艾司奥美拉唑镁肠溶片，这两种药物也由肠溶微丸压制而成，不能咀嚼、研磨和碾压，但可以直接溶于水中后进行鼻饲，并且不破坏其肠溶效果。如果胶囊内包含的药物未制成肠溶微丸，将胶囊壳破坏后该药物将失去肠溶性质。
03、软胶囊
软胶囊常为药液包裹在软质囊材中，药液多为油性药物，鼻饲软胶囊药物存在的问题，主要为油性药物易附于鼻饲管的管壁之上，用水不易进行冲刷。因此在使用此类药物进行鼻饲时，应更换水溶性较好的剂型，例如清开灵口服溶液较清开灵软胶囊更适合进行鼻饲。如果缺少同类可更换的剂型，临床药师认为可适当增加药物的剂量，以便补足药物的损失。
2 临床常见的鼻饲给药错误类型是什么？
临床医师在给予鼻饲患者药物时，最主要的错误方式就是剂型选择错误，对于不能鼻饲的药物剂型，鼻饲后破坏了药物的特殊结构，导致药物的加速释放，血药浓度波动大，药物的有效治疗时间减少，不良反应增加，严重者甚至可以危及生命。
如硝苯地平缓释片鼻饲的情况较普遍，这不仅导致药物失去缓释效果，还会造成药物释放量突然加大而导致严重的心脏不良反应。
其次常见的错误方式为医师未选择适合鼻饲的缓释、肠溶剂型药品，使患者在疾病治疗上未达到满意的效果。
3 如何正确的选择鼻饲用药？
详细阅读药品说明书，了解药物的结构、用法用量，是医师正确选择鼻饲用药的重要手段。目前说明书中关于药品鼻饲的信息明显缺失，药品能否鼻饲缺乏依据， 给患者用药安全带来极大隐患，希望国家药监部门和药品生产厂家能够完善药品说明书，注明药品的鼻饲给药信息及药品制备工艺信息，使药品的使用更安全有效。
再回到文章开头那个病例，鼻饲不合理的药物是阿司匹林肠溶片和泮托拉唑肠溶胶囊，建议：
将阿司匹林肠溶片更换为阿司匹林普通片，如果患者消化道出血风险较高，建议更换为胃肠道刺激更小的吲哚布芬或西洛他唑，并在鼻饲食物后给予，以减少对胃肠道的刺激；将泮托拉唑肠溶胶囊更换为泮托拉唑片或普通胶囊剂型，也可以更换为兰索拉唑肠溶胶囊，并且要在鼻饲食物前半小时给予。
你有哪些看法？在临床中有哪些用药经验分享？
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本文审核｜王明月 江西省人民医院神经内科 副主任医师
策划｜时间胶囊
投稿邮箱｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考文献：
1. 相关药品说明书
2. 戴红连. 盐酸坦洛新缓释胶囊制备工艺及其体外释放度的考察研究 [J]. 中国药学杂志,2016,51(18):1586-1591.
