甲强龙、强的松、地塞米松…激素到底怎么选?剂量如何换算?

甲强龙、强的松、地塞米松…激素到底怎么选?剂量如何换算?

原创 作者:张群英、段新滨 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-08 19:58 发表于浙江

原文地址:甲强龙、强的松、地塞米松…激素到底怎么选?剂量如何换算?

肾上腺糖皮质激素又叫糖皮质激素(glucocorticoid,GC)是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素,具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制功能,因其作用广泛,常应用于临床多个领域的疾病。

本文主要梳理糖皮质激素在神经系统疾病中的应用,以及不同激素应该如何选择,希望能为神经内科临床医师提供参考。

糖皮质激素类药物的分类及剂量换算

按照其作用于体内时间的长短,糖皮质激素分为短效、中效与长效三类。短效激素如氢化可的松、可的松,作用时间为 8~12 小时;中效激素如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙,作用时间为 12~36 小时,长效激素如地塞米松、倍他米松,作用时间多在 36~54 小时。

短、中、长效激素激素计量换算:可的松 25 = 氢化可的松 20 = 泼尼松 5 = 泼尼松龙 5 = 甲泼尼龙 4 = 去炎松 4 = 倍他米松 0.6 = 地塞米松 0.75。

短、中、长效激素激抗炎作用换算:氢化可的松 1 = 可的松 1/0.8(即 1.25)=  泼尼松 1/3.5 = 泼尼松龙  1/4 = 甲泼尼龙 1/5 = 去炎松 1/5 = 倍他米松 1/25 = 地塞米松 1/30。

表. 糖皮质激素类药物的分类及用法用量

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在神经系统疾病的治疗中,不同激素应该如何选择?剂量如何换算?

1 Bell 麻痹

Bell 麻痹的治疗,及时使用激素是关键。早期大剂量应用激素类药物可以抑制组织炎性反应,脱水消肿,减轻神经受压,有利于神经恢复。

激素的用法用量:

1)地塞米松 5~10 mg/d 静脉注射;或泼尼松 20~30 mg/d,晨一次顿服,一周后渐停用;由带状疱疹引起者,糖皮质激素联合阿昔洛韦 0.2 g, 每日 5 次,连服 7~10 天(参考《人卫版 3 版教科书》)。

2)对于无禁忌症的 16 岁以上的患者,通常于发病 3 天内选用泼尼松或泼尼松龙口服,30~60 mg/d,连用 5 d,之后于 5 d 内逐步减量至停用,发病 3 天后使用糖皮质激素是否获益尚不明确(参考《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016 版》)。

2 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病

该病对糖皮质激素治疗有效,最常用的口服治疗方案为:泼尼松 1 mg/kg/d 或每日 60 mg 开始,维持 4 周,之后缓慢逐渐减量,根据临床好转情况,每 2~4 周减 5~10 mg。

治疗效果的判断通常需 1~3 个月。如果治疗有效,可在 6 个月左右减量至每日 20 mg 或以下维持;病情稳定者,早期每半年或 1 年评估是否可进一步减量或停药,长期维持者可 1~2 年评估 1 次。病情较重者,可选择甲泼尼龙冲击治疗,500~1000 mg/d 静脉滴注,连续 3~5 d 之后改为口服维持。

3 重症肌无力

糖皮质激素适用于各种类型的重症肌无力,主要通过抑制 AChR 抗体的形成达到治疗效果,可使 70%~80% 的患者症状得到明显改善。肾上腺皮质激素冲击疗法适用于住院患者,尤其是危重症、已经进行气管插管或使用呼吸机者。

激素的用法用量:

甲泼尼龙 1000 mg,静脉滴注,每日 1 次,连用 3~5 天,随后每日减半量,即 500 mg → 250 mg → 125 mg,继之改为口服泼尼松 50 mg;最后酌情逐渐减量。

或者可应用地塞米松 10~20 mg,静脉滴注,每日 1 次,连用 7~10 天,之后改为口服泼尼松 50 mg,并酌情逐渐减量;或直接口服泼尼松 60~100 mg,症状减轻后,酌情逐渐减量。应用激素治疗后,症状明显减轻或消失,依个体差异可酌情减量,直至停止。维持量一般在 5~20 mg;应用时间依患者病情不同而异,一般至少在一年以上,个别可长达十余年。

特别值得注意的是:

1)部分患者在应用大剂量激素冲击治疗的短期内可能出现病情加重,甚至出现肌无力危象。因此,凡应用大剂量激素治疗者必须住院,且作好抢救准备;2)口服泼尼松须在早晨顿服;3)大剂量和长期应用激素可诱发糖尿病、股骨头坏死、胃溃疡出血、严重的继发感染、库欣综合征等;4)上述情况应该告知患者及其家属,以征求理解并同意后方能进行激素治疗。

4 多发性肌炎

肾上腺皮质激素为治疗多发性肌炎的首选药物,且首次或早期冲击治疗效果较好。

激素的用法用量:

甲泼尼龙琥珀酸钠 1000 mg,静脉滴注,每日 1 次,连用 3 ~5 天,随后每日逐减半量,即 500 mg → 250 mg → 125 mg,然后改为口服醋酸泼尼松(泼尼松)60 mg,最后酌情逐渐减量。

或地塞米松 20 mg,静脉滴注,每日 1 次,连用 1 周,随后改为口服醋酸泼尼松,并酌情逐渐减量至维持量。

有的患者可直接给予口服醋酸泼尼松 60~100 mg,每日早顿服,连续 10 天后,开始酌情減量至维持量。

多数患着的激素冲击治疗 1 周左右症状开始减轻,6 周左右症状明显改善,然后持续 8~12 周后逐渐减量。醋酸泼尼松的维持量因人而异,一般为 5~20 mg,可应用 1~3 年。如果在减量过程中或应用维持量过程中出现病情复发加重,则重新采用大剂量冲击。

5 急性脊髓炎

急性期可采用大剂量甲泼尼松龙短期冲击治疗。

激素的用法用量:

甲泼尼龙 500~1000 mg/d 静脉滴注,连用 3~5 天,有可能控制病情进展。通常 3 个月后临床表现明显改善,也可用地塞米松 10~20 mg/d 静脉滴注,10 天左右为一疗程。上述疗法结束后改用泼尼松口服,按 1 mg/kg 或通常成人以 60 mg 开始计算,随病情好转可逐渐减量停药。用激素期间注意补钾、补钙保护胃黏膜,注意激素的副作用。

6 中枢神经系统脱髓鞘性疾病

1)多发性硬化(MS)

急性发作期治疗主要目标为减轻恶化期症状、缩短病程,改善残疾程度和防止并发症。

多发性硬化急性发作期治疗首选糖皮质激素,使用原则为大剂量短疗程,不主张小剂量长时间应用激素。推荐使用甲泼尼龙。临床常用的有 2 种方法:

① 病情较轻者, 从 1 g/d 开始,静脉滴注 3~4 小时,共 3~5 天,如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用,如疾病仍进展则转为阶梯减量法。

② 病情较重者,1 g/d 开始,静脉滴注 3~4 小时,共 3~5 天,此后剂量阶梯依次减半,每个剂量 2~3 天,至 120 mg 以下,改为口服 60~80 mg,1 次/天,每个剂量 2~3 天,继续阶梯依次减半,直至减停,原则上总疗程不超过 3~4 周。

注意:若在减量过程中病情明确再次加重或出现新的体征和(或)出现新的 MRI 病变,可再次甲泼尼龙冲击治疗。任何形式的延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益,并可能导致严重的不良反应。对激素治疗无效者及处于妊娠或产后阶段的患者, 可选择血浆置换或静脉注射免疫球蛋白治疗,但疗效尚不明确。

2)视神经脊髓炎(NMO)

采用大剂量甲泼尼龙冲击疗法可以缓解视神经脊髓炎的病情。总原则是大剂量短疗程。

激素的用法用量:

甲泼尼龙 1000 mg/d 开始,共 3 天,剂量阶梯依次减半,后改为泼尼松 1 mg/kg/d 口服,逐渐减量。与 MS 不同,有部分 NMO 患者对激素有依赖性,在减量过程中存在病情反复,对这类患者激素减量要慢,可每周减 5 mg,至维持量 15~20 mg/d,小剂量激素维持时间较 MS 要长一些。

3)急性播散性脑脊髓炎

目前主张大剂量甲泼尼龙(30 kg 以下儿童为 10~30 mg/kg/d,30 kg 以上为 1000 mg/d)冲击治疗,连用 5 天后改为口服泼尼松,逐渐减量且维持数周。对糖皮质激素反应不佳者可考虑用 PE 或 IVIG 冲击治疗。

糖皮质激素在神经科疾病中应用广泛,但糖皮质激素是一把双刃剑,其在迅速改善非特异性炎症的同时也会产生很多不良反应,特别是在大剂量冲击治疗使用时可能会造成致命的感染、消化道大出血、股骨头坏死等很多并发症,因此我们在使用时必须权衡利弊、规范使用。

审核专家:陈应柱 江苏省苏北人民医院主任医师

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参考文献:

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经病学组,中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组;中国特发性面神经麻痹诊治指南,中华神经科杂志,2016,49(2)82-86.

[2] 吴江,贾建平. 神经病学 (第 3  版)[M], 人民卫生出版社,2018.

[3] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会周围神经病协作组,中华医学会学分会肌电图与临床神经电生理学组;慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊治指南,中华神经科杂志,2023,56(2)125-132.

[4] 中国免疫学会神经免疫分会. 中国重症肌无力诊断和治疗指南 (2020 版)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(1):1-12.

[5] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组, 中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经生理学组. 中国多发性肌炎诊治共识 [J]. 中华神经科杂志,2015,48(11):946-949.

[6] 中国免疫学会神经免疫分会, 中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 多发性硬化诊断和治疗中国专家共识 (2018 版)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2018,25(6):387-394.

[7] 中国免疫学会神经免疫分会. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南 (2021 版)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(6):423-436.

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