PCT 多少时需启、停抗生素?关于降钙素原你必须要知道的 4 件事

PCT 多少时需启、停抗生素?关于降钙素原你必须要知道的 4 件事

非原创 作者:靳晓琴 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-07 19:58 发表于浙江

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随着近几年我国抗菌药物耐药率的持续增长,多重耐药菌也越来越多。降钙素原(PCT)检查已经成为细菌感染性疾病诊断和治疗的重要参考指标。大量研究资料表明,其与感染所致的炎症反应综合征、脓毒症、脓毒症休克等全身感染情况的严重程度和预后具有明确的相关性。下面我们一起来学习一下。

一. PCT 的定义

降钙素原(PCT)是一种分子量为 13 KDa 的糖蛋白,正常生理条件下由甲状腺旁 C 细胞生产,故又被称为甲状腺降钙素 [1]。同时 PCT 还是无激素活性降钙素的前体,经特异性肽链内切酶裂解而产生降钙素。在细菌感染时,肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞和内分泌细胞可在内毒素、α-肿瘤坏死因子和白介素-6 等的作用下合成并分泌降钙素原,导致血清降钙素原水平显著升高 [2]。与其他感染标志物(如白细胞、C 反应蛋白等)相比,PCT 对细菌感染特异性更强,可以帮助我们更好的评估是否感染及感染的严重程度。

二. PCT 的正常参考范围

健康人的血浆 PCT 浓度低于 0.05 ug/L;老年人、慢性疾病患者以及不足 10% 的健康人血浆 PCT 浓度高于 0.05 ug/L,最高可达 0.1 ug/L,但一般不超过 0.3ug/L[3]。

三. PCT 升高就是细菌感染吗?

尽管 PCT 对细菌感染的诊断具有较高的特异性,但 PCT 升高不一定都是细菌感染,有很多的非感染因素也会引起 PCT 的增高,以下为引起 PCT 增高的非感染因素:

引起降钙素原(PCT)升高的非感染因素 [4]

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四. PCT 在临床中的应用

(一)PCT 达到多少时考虑启动及停用抗生素

人感染后外周血中的降钙素原水平会快速升高,3 h 后即可在外周血中检出,6 ~ 12 h 后达到峰值(可高达 1 000 μg/L),降钙素原水平升高的发生早于其他感染标志物水平的变化,可用于感染的早期快速诊断,那么我们根据各大指南来看一下不同降钙素原水平的抗生素启动及停用时机吧!

1、《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》指出:

不同降钙素原水平时的抗生素使用建议 [1]

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注:a)用药后每 2 ~ 3 d 检测 1 次降钙素原水平,若 < 0.25 μg/L,建议停药;b)用药后每 1 ~ 2 d 检测 1 次降钙素原水平,若 < 0.5 μg/L 或下降 > 80%,建议停药。

2、《降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识》指出:

PCT 在非重症成人下呼吸道感染性疾病(LRTI)患者中指导抗菌药物应用 [5]

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PCT 在重症成人下呼吸道感染性疾病(LRTI)患者中指导抗菌药物应用 [5]

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(二)PCT 如何评估抗菌治疗效果?

使用抗菌药物治疗 72 小时后,我们需完善 PCT 及其他相关检查对抗菌药物使用进行评估,PCT 持续升高或治疗后不下降一般提示治疗效果不佳,需调整抗菌药物。若 PCT 下降说明我们抗感染药物治疗有效。当 PCT 浓度升至 2 ~ 10 µg/L 时,很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克,具有器官功能障碍的风险;当 PCT 浓度超过 10 µg/L 时,高度提示严重细菌性脓毒症和脓毒性休克,并伴有器官衰竭,有高度死亡的风险 [2]。对于非重症下呼吸道感染患者,PCT < 0.25 µg/L 或从峰值下降 80%,且病情稳定则可以停抗菌药物;对于重症下呼吸道感染患者,PCT < 0.5 µg/L 或峰值下降 80%,建议停药。

(三)PCT 在不同病原体的成人下呼吸道感染性疾病(LRTI)中的水平    

成人下呼吸道感染(LRTI)可以是细菌、非典型病原体(支原体、衣原体、军团菌等)、病毒、真菌、结核、寄生虫等微生物引起。不同的病原微生物引起的 LRTI,其 PCT 水平不同,临床应用也不同。

1、典型细菌性感染

美国 CDC 对 1735 例成人社区获得性肺炎(CAP)患者的研究结果显示,典型的细菌性肺炎 PCT 水平显著高于病毒性肺炎及其他病原体感染,以 0.25 µg/L 作为诊断阈值,鉴别细菌和非细菌感染的阴性预测值为 92.4%[5]。G-菌感染所致PCT 水平显著高于 G+菌,当 PCT 大于 4.49 µg/L,诊断 G- 菌感染特异度可达 81.8%。我们使用如下表格对成人下呼吸道感染进行鉴别诊断:

PCT 在 LRTI 中病原学的鉴别诊断

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2、非典型病原体感染

支原体、衣原体感染引起的成人下呼吸道感染患者,其 PCT 一般无明显升高。一项西班牙双中心 CAP 住院患者前瞻性研究发现 [6],PCT ≤ 0.5 μg/L 时区分非典型病原体与典型细菌的敏感性为 81%,阴性预测值高达 97%。

那么 PCT 在 0.25 μg/L 至 0.5 μg/L 之间呢?我们在上述表格中写到,在这之间可能存在细菌感染,推荐使用抗菌药物治疗。

如未使用喹诺酮类、四环素类或大环内酯类这些抗支原体、衣原体感染的药物,而使用了头孢类抗生素等等,且治疗效果不佳,我们结合临床表现就该推测可能存在非典型病原体如支原体、衣原体感染。

瑞士巴塞尔大学医院一项回顾性研究纳入了 2002 年至 2007 年军团菌感染的 CAP 患者 [7],超过 93% 患者 PCT 大于 0.1 μg/L,超过 86% 患者大于 0.25 μg/L,因此 PCT > 0.25 μg/L 考虑细菌感染的同时也要考虑军团菌感染 [5]。

3、病毒感染

一项纳入 1735 名下呼吸道感染患者的多中心前瞻性研究发现,病毒感染时 PCT 浓度中位数 < 0.25 µg/L [8],而细菌感染则明显升高(2.5 µg/L)。结合临床症状采用 PCT < 0.25 µg/L 阈值有助于支持单纯病毒所致成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断 [5]。

4、其他病原体感染

(1)真菌感染

侵袭性真菌感染时 PCT 增高明显,而局灶性感染者很少增高 [5]。不同的真菌感染所导致的 PCT 不同。如果是呼吸道念珠菌感染引起的感染,PCT 与其感染严重程度成正相关,感染越重、PCT 越高。研究发现,霉菌引起的感染 PCT 均有所升高。如果长时间使用广谱抗菌药物治疗后 PCT 不能降至正常范围,且免疫受损的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。

(2)结核感染

结核菌感染患者 PCT 可能轻度升高,在 0.1~0.25 µg/L 之间;而细菌或真菌性呼吸道感染患者水平明显升高,因此采用以 PCT ≥ 0.25 µg/L 为阈值,鉴别细菌性和真菌性下呼吸道感染与肺结核。

(3)寄生虫感染

研究表面,PCT 水平与提示疾病严重程度的初始寄生虫密度呈正相关 [5],因此治疗寄生虫引起的感染时,应动态监测 PCT,来评估其治疗疗效和感染严重程度。

首发|丁香园呼吸时间

策划|美超

投稿|zhangjing3@dxy.cn

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参考文献:

[1] 朱美英,曹鄂洪。降钙素原的检测和应用——《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》解读,上海医药,2018,1(39):14-18

[2] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会,刘又宁。感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 [J]。中华结核和呼吸杂志,,2017,40(4): 243-257。

[3] 降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识。中华急诊医学杂志,2012,9,9(21):944-951

[4] 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识。中华医学杂志,2020,9,36(100):2813-2821

[5] 降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识。中华急诊医学杂志,2021,4,4(30):393-401

[6]Menéndez R, Sahuquillo-Arce JM, Reyes S, et al. Cytokine activation patterns and biomarkers are infl uenced by microorganisms in community-acquired pneumonia[J]. Chest, 2012, 141(6): 1537-1545. DOI:10.1378/chest.11-1446.

[7]Haeuptle J, Zaborsky R, Fiumefreddo R, et al. Prognostic value of procalcitonin in Legionella pneumonia[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2009, 28(1): 55-60. DOI:10.1007/s10096-008-0592-5.

[8]Self WH, Balk RA, Grijalva CG, et al. Procalcitonin as a marker of etiology in adults hospitalized with community-acquired pneumonia[J]. Clin Infect Dis, 2017, 65(2): 183-190. DOI:10.1093/cid/cix317.

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