这些头颅 CT 高密度，都不是脑出血！

原创作者:利奥公号:丁香园神经时间发布时间:2023-05-04 19:58 发表于浙江

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1 先看病例

是常见的脑出血吗？

患者男，43 岁，因「右侧肢体无力伴言语不能 1 天」入院。既往吸烟史。入院急查头 CT 示左侧额顶颞叶大面积脑梗死（图 1），心电图示心房颤动，外院 MRA 示左侧大脑中动脉闭塞。

神经系统查体：神清，完全性失语，查体不配合。右侧肢体肌力 0 级。感觉及共济查体不合作。右侧巴氏征阳性。NIHSS 15 分（意识水平 2 + 意识提问 2 + 右上肢 4 + 右下肢 4 + 构音 2 + 失语 3），mRS 4 分。

图 1. 头 CT（2023.3.6）

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入院后予阿司匹林 100 mg qd 抗血小板聚集，阿托伐他汀 20 mg qn 降脂稳定斑块等治疗。经治疗后，患者病情平稳，发病 10 天复查头 CT 示左侧丘脑、基底节区及额颞顶岛叶脑梗死，范围较前缩小（图 2）。

图 2. 头 CT（2023.3.15）

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入院查心脏超声示风湿性心脏瓣膜病，左房扩大，左房内附壁血栓，二尖瓣狭窄（重度）。针对「二尖瓣狭窄，左房附壁血栓」，心血管外科会诊示有手术指征。遂于 2023-3-21 心血管外科就诊，拟行手术治疗。转科时，患者神清，可部分遵嘱活动，勉强可以「啊，啊」等示意，右侧肢体肌力 0 级，右侧巴氏征阳性。NIHSS 14 分，mRS 4 分。

转入心血管外科后，完善了相关术前准备，2023-3-23 停用阿司匹林，改为低分子肝素抗凝，拟 2023-3-29 行手术治疗。2023-3-28 患者完善术前头胸 CT 检查。头 CT 如图 3 所示。这是出血？！心外科立即停止手术安排。

图 3. 头 CT（2023.3.28 ）

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上述影像是出血吗？NO，答案是脑皮层层状坏死！

2 脑皮层层状坏死

脑皮层层状坏死（cortical laminar necrosis，CLN）是一种永久性的脑损伤，在放射学上定义为「在 T1 加权 MRI 图像上呈回状分布的高信号皮质病变」。

从组织病理学上讲，CLN 的特征是累及神经元、胶质细胞和血管的皮质泛坏死。CLN 见于多种原因造成的中枢神经系统氧和（或）糖的摄取障碍以及脑能量代谢的遗传或后天性缺陷。

层状坏死在脑卒中患者影像中相对少见，常见于脑梗死稳定期，是脑皮质呈层状分布的缺血性坏死，以皮层 3～5 层受累为著。层状坏死 CT 的影像学表现呈脑回样稍高或高密度影，均位于皮层，沿脑沟或脑底部分布。

MRI 的问世使临床上对 CLN 有了更多的认识，MR 的影像学则表现为脑表面分布的线样或脑回样 T1、FLAIR 高信号，T2 等或高信号，SWI 序列无低信号（可与出血鉴别，此外，出血转化并不局限于皮层）。

层状坏死的典型影像表现多于脑梗死 2 周后开始出现，也可早期出现，此后缓慢消退，可持续 3 月，甚至 1 年余。可以说层状坏死的影像表现属于「一眼影像」，见过的一眼可以认出来，没见过的可能就怎么也想不到。

层状坏死还常见于低血糖脑病、缺血缺氧性脑病、颅脑外伤、癫痫持续状态等。

后续：该患者 2023-4-9 加用利伐沙班口服抗凝，拟 1 月后再行心脏瓣膜手术。

图 4. 复查头 CT 示层状坏死表现较前吸收（2023-4-9）

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3 这些 CT 高密度，都不是脑出血

补充一些临床中可能误诊为脑出血的 CT 高密度征象：

01、钙化：分为生理性钙化、病理性钙化。

1）生理性钙化：包括松果体钙化、脉络膜丛钙化、大脑镰钙化、基底节钙化、小脑齿状核钙化等。几乎没有临床意义，老年人常见。头颅 CT 表现如下：

图 5. 侧脑室及脉络丛钙化：呈结节状；小脑幕钙化呈线样

2）病理性钙化：分为营养不良性钙化、转移性钙化。常见于慢性硬膜下或硬膜外血肿（图 6）；血管相关病变：动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、静脉发育不良、海绵状血管瘤、动静脉瘘（图 7、图 8）。

图 6. 右额叶术后，发现额叶（红箭头）及硬膜钙化（白箭头）

图 7. 动脉粥样硬化：颅内大动脉壁结节状或线样钙化

图 8. 血栓性动脉瘤：通常表现为环状壁钙化和颗粒钙化

02、造影剂外渗：随着神经介入的发展，区别造影剂外渗及颅内出血越来越受到神经科医师的关注（图 9）。总体来说，可以有 4 点进行鉴别：

a. 颅内出血 CT 的 HU 值一般是 40～95 之间，而造影剂外渗的 HU 值会偏高一些，一般大于 100 HU，但不能仅根据这条就判定是否为出血还是造影剂外渗；b. 造影剂外渗一般没有占位效应，而具有占位水肿效应的基本是出血；c. 复查 CT，一般来说造影剂外渗次日复查会明显消退，而出血则不然；d. 双能谱 CT，这种 CT 可于碘图上使血不显影，从而显示造影剂的图像，已在临床广泛应用。

图 9. DSA 后头 CT 显示高密度影，考虑造影剂外渗