这些头颅 CT 高密度,都不是脑出血!

这些头颅 CT 高密度,都不是脑出血!

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-04 19:58 发表于浙江

原文地址:这些头颅 CT 高密度,都不是脑出血!

1 先看病例

是常见的脑出血吗?

患者男,43 岁,因「右侧肢体无力伴言语不能 1 天」入院。既往吸烟史。入院急查头 CT 示左侧额顶颞叶大面积脑梗死(图 1),心电图示心房颤动,外院 MRA 示左侧大脑中动脉闭塞。

神经系统查体:神清,完全性失语,查体不配合。右侧肢体肌力 0 级。感觉及共济查体不合作。右侧巴氏征阳性。NIHSS 15 分(意识水平 2 + 意识提问 2 + 右上肢 4 + 右下肢 4 + 构音 2 + 失语 3),mRS 4 分。

[]

图 1. 头 CT(2023.3.6)

图片来源:作者提供

入院后予阿司匹林 100 mg qd 抗血小板聚集,阿托伐他汀 20 mg qn 降脂稳定斑块等治疗。经治疗后,患者病情平稳,发病 10 天复查头 CT 示左侧丘脑、基底节区及额颞顶岛叶脑梗死,范围较前缩小(图 2)。

[]

图 2. 头 CT(2023.3.15)

图片来源:作者提供

入院查心脏超声示风湿性心脏瓣膜病,左房扩大,左房内附壁血栓,二尖瓣狭窄(重度)。针对「二尖瓣狭窄,左房附壁血栓」,心血管外科会诊示有手术指征。遂于 2023-3-21 心血管外科就诊,拟行手术治疗。转科时,患者神清,可部分遵嘱活动,勉强可以「啊,啊」等示意,右侧肢体肌力 0 级,右侧巴氏征阳性。NIHSS 14 分,mRS 4 分。

转入心血管外科后,完善了相关术前准备,2023-3-23 停用阿司匹林,改为低分子肝素抗凝,拟 2023-3-29 行手术治疗。2023-3-28 患者完善术前头胸 CT 检查。头 CT 如图 3 所示。这是出血?!心外科立即停止手术安排。

[]

图 3. 头 CT(2023.3.28 )

图片来源:作者提供

上述影像是出血吗?NO,答案是脑皮层层状坏死!

2 脑皮层层状坏死

脑皮层层状坏死(cortical laminar necrosis,CLN)是一种永久性的脑损伤,在放射学上定义为「在 T1 加权 MRI 图像上呈回状分布的高信号皮质病变」。

从组织病理学上讲,CLN 的特征是累及神经元、胶质细胞和血管的皮质泛坏死。CLN 见于多种原因造成的中枢神经系统氧和(或)糖的摄取障碍以及脑能量代谢的遗传或后天性缺陷。

层状坏死在脑卒中患者影像中相对少见,常见于脑梗死稳定期,是脑皮质呈层状分布的缺血性坏死,以皮层 3~5 层受累为著。层状坏死 CT 的影像学表现呈脑回样稍高或高密度影,均位于皮层,沿脑沟或脑底部分布。

MRI 的问世使临床上对 CLN 有了更多的认识,MR 的影像学则表现为脑表面分布的线样或脑回样 T1、FLAIR 高信号,T2 等或高信号,SWI 序列无低信号(可与出血鉴别,此外,出血转化并不局限于皮层)。

层状坏死的典型影像表现多于脑梗死 2 周后开始出现,也可早期出现,此后缓慢消退,可持续 3 月,甚至 1 年余。可以说层状坏死的影像表现属于「一眼影像」,见过的一眼可以认出来,没见过的可能就怎么也想不到。

层状坏死还常见于低血糖脑病、缺血缺氧性脑病、颅脑外伤、癫痫持续状态等。

后续:该患者 2023-4-9 加用利伐沙班口服抗凝,拟 1 月后再行心脏瓣膜手术。

[]

图 4. 复查头 CT 示层状坏死表现较前吸收(2023-4-9)

图片来源:作者提供

3 这些 CT 高密度,都不是脑出血

补充一些临床中可能误诊为脑出血的 CT 高密度征象:

01、钙化:分为生理性钙化、病理性钙化。

1)生理性钙化:包括松果体钙化、脉络膜丛钙化、大脑镰钙化、基底节钙化、小脑齿状核钙化等。几乎没有临床意义,老年人常见。头颅 CT 表现如下:

[]

图 5. 侧脑室及脉络丛钙化:呈结节状;小脑幕钙化呈线样

2)病理性钙化:分为营养不良性钙化、转移性钙化。常见于慢性硬膜下或硬膜外血肿(图 6);血管相关病变:动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、静脉发育不良、海绵状血管瘤、动静脉瘘(图 7、图 8)。

[]

图 6. 右额叶术后,发现额叶(红箭头)及硬膜钙化(白箭头)

[]

图 7. 动脉粥样硬化:颅内大动脉壁结节状或线样钙化

[]

图 8. 血栓性动脉瘤:通常表现为环状壁钙化和颗粒钙化

02、造影剂外渗:随着神经介入的发展,区别造影剂外渗及颅内出血越来越受到神经科医师的关注(图 9)。总体来说,可以有 4 点进行鉴别:

a. 颅内出血 CT 的 HU 值一般是 40~95 之间,而造影剂外渗的 HU 值会偏高一些,一般大于 100 HU,但不能仅根据这条就判定是否为出血还是造影剂外渗;b. 造影剂外渗一般没有占位效应,而具有占位水肿效应的基本是出血;c. 复查 CT,一般来说造影剂外渗次日复查会明显消退,而出血则不然;d. 双能谱 CT,这种 CT 可于碘图上使血不显影,从而显示造影剂的图像,已在临床广泛应用。

[]图 9. DSA 后头 CT 显示高密度影,考虑造影剂外渗

03、肿瘤:一些肿瘤可在 CT 上表现为高密度,如脑膜瘤、转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等等。

[]

图 10. 脑膜瘤:不均质钙化

04、其他病因:时常有报道的如糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症,有时与出血较难鉴别。还有文献中报到过的少见病因,如颅内硅油(图 5)等。

[]

图 11. 73 岁女性,既往糖尿病视网膜剥脱术,术中曾使用硅油填塞。突发头晕,颅内见多发高密度,考虑颅内硅油转移,易误诊为脑出血(来源《Neurology》杂志)

审核专家:

[]

更多精彩内容欢迎关注「丁香园神经时间」

 🌟 记得设置星标关注**呦👇

[]

策划|时间胶囊

投稿及合作|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛 

文图 5~10 来源于「一文读懂,颅脑 CT 钙化模式对疾病鉴别诊断意义」,作者 影像shine

本博客上的所有内容,除非特别说明,均为原创。对于非原创内容,我们已经尽最大努力标明作者和来源。这些内容的分享是出于教育、学术或研究的目的,并且不涉及任何商业利益。如果您是版权持有者,并且不希望您的作品在本博客上被分享,请与我们联系,我们将立即删除相关内容。谢谢您的理解和支持。
(0)
eason的头像eason
上一篇 2023 年 5 月 4 日 03:58
下一篇 2023 年 5 月 6 日 03:58

相关推荐

  • 患者抢救无效去世后,值班医生必须要完成的 9 件事

    患者抢救无效去世后,值班医生必须要完成的 9 件事 非原创 作者:温暖的小太阳 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-19 19:58 原文地址:患者抢救无效去世后,值班医生必须要完成的 9 件事 对于初入临床的小伙伴,最担忧的莫过于值班过程中遇到患者出现病情变化、抢救无效,最终死亡的情况了,这个时候家属的情绪极度悲伤,甚至可能出现对诊疗过程存在疑…

    2023 年 3 月 20 日
    1900
  • 失眠症如何治疗?2023 欧洲失眠症诊治指南 4 大要点梳理

    失眠症如何治疗?2023 欧洲失眠症诊治指南 4 大要点梳理 原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-03 19:58 发表于浙江 原文地址:失眠症如何治疗?2023 欧洲失眠症诊治指南 4 大要点梳理 失眠症(Insomnia)是以入睡和(或)睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验,是…

    2024 年 1 月 4 日
    1400
  • 一文读懂肝豆状核变性

    一文读懂肝豆状核变性 原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-28 22:06 原文地址:一文读懂肝豆状核变性 肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)又称 Wilson 病,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病,其致病基因 ATP7B 编码一种铜转运 P 型 ATP 酶,该基因的致病变…

    2023 年 3 月 1 日
    1800
  • 糖尿病周围神经病的分型、诊断和治疗

    糖尿病周围神经病的分型、诊断和治疗 原创 作者:王明月 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-27 19:58 发表于浙江 原文地址:糖尿病周围神经病的分型、诊断和治疗 糖尿病周围神经病(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症 [1,2],临床主要分为 4 种类型:1)远端对称性多发性神经病(DSPN);2)糖尿病神经根/神经丛病;3)糖尿病单神经病/…

    2024 年 1 月 28 日
    1600
  • 收藏:口服降钾药物的使用

    收藏:口服降钾药物的使用 非原创 作者:王秀川 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-23 19:58 发表于浙江 原文地址:收藏:口服降钾药物的使用 严重高钾症可引发心脏骤停,严重威胁患者生命。 目前,高钾血症治疗手段有很多种。在药物治疗方面,对于严重高钾血症,首先应立即使用静脉钙剂稳定心肌。其他的降血钾手段还包括葡萄糖 + 胰岛素的静脉点滴;使…

    2023 年 8 月 24 日
    1500

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注

联系我们

400-800-8888

在线咨询: QQ交谈

邮件:admin@example.com

工作时间:周一至周五,9:30-18:30,节假日休息

关注微信