应对带状疱疹后神经痛不只有止痛,这种手段你也应该知道

应对带状疱疹后神经痛不只有止痛,这种手段你也应该知道

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-27 19:58 发表于浙江

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这天,陈阿姨来到了神经内科门诊*:

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医生,我还是好痛!怎么办?!

唉,又是你啊!让我看看你的患处,还有皮疹吗?

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皮疹已经退了,但是这块皮肤像在烧一样,吃止痛药也没用。我只能用手用力压着才能稍微缓解疼痛。我现在无法入睡,生活也全都被打乱了[1]。

你这是典型的带状疱疹后神经痛的症状,现在只能继续镇痛治疗。

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早知道现在这么痛苦,当初就该早点来医院!我爱人跟我年纪一样,最近还脑梗了身体不太好,会不会也得带状疱疹呀?

您爱人小时候得过水痘吗?

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以前得过水痘。

那您的担心是有道理的,但现在带状疱疹是可以预防的。建议您下次复诊时可以带爱人一起来……

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神经科遇到带状疱疹后神经痛的患者通常仅能对症治疗,帮助患者控制疼痛。但治疗不如预防,如何从源头避免患者发生带状疱疹后神经痛?让我们一探究竟。

神经科「相见」,带状疱疹已经发生

带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的急性感染性皮肤病。VZV 初次感染后会引起水痘,水痘痊愈后,VZV 会通过神经轴突从皮肤迁移到脊髓和感觉神经长期潜伏[2]。然而随着年龄的增长,免疫力逐渐下降,VZV 可能被重新激活引起带状疱疹[3-4]。

40 岁以上人群带状疱疹发病率开始上升

带状疱疹在全世界均有发生,其发病率无季节性变化,但具有年龄相关性——范围从年轻成人中的 1.2~3.4/1,000 人/年至老年患者(即 > 65 岁)中的 3.9~11.8/1,000 人/年[3]。一项汇总了各国数据的综述显示,带状疱疹发病率在 40 岁开始上升,在 50 岁以上人群中迅速上升(图 1)[4]。

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图 1. 带状疱疹的年发病率[4]

除了年龄因素外,罹患带状疱疹的危险因素还包括:家族史,免疫抑制状态,合并疾病如红斑狼疮、风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、糖尿病等(图 2)[5]。

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图 2. 罹患带状疱疹的危险因素[5]

一项来自中国台湾的研究发现,在神经科患者中,卒中患者发生带状疱疹的风险更大,尤其是在卒中后 1 年内发生带状疱疹的风险可增加 25 倍,并且不论是出血性卒中还是缺血性卒中,均与带状疱疹风险增加显著相关(IRR 2.31~2.51,P < 0.0001)[6]。

(上下滑动查看更多其他危险因素)

VZV 也可能引起其他脏器并发症

除了急性发作期的皮肤烧灼疼痛、伴有皮疹和水疱令人难以忍受外,有些患者还会像陈阿姨一样遗留带状疱疹后神经痛。遗留神经痛的患者中约 1/3 会持续疼痛超过 1 年[7],严重影响患者的生活质量及日常活动能力[8]。带状疱疹后神经痛是最常见的并发症,约 5%~30% 的带状疱疹患者会发生[7]。

除疼痛外,大约 1.3% 的患者会因其他带状疱疹并发症住院[4]。这些带状疱疹并发症尽管较神经痛更为少见,但仍可能发生(图 3):如眼部受累(眼部带状疱疹)伴急性或慢性眼部后遗症,导致视力丧失;病变部位合并细菌双重感染;颅神经和周围神经麻痹;其他脏器受累,如脑膜脑炎、肺炎、肝炎和急性视网膜坏死等[9]。

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图 3. 常见的带状疱疹并发症[10]

在神经科患者中,出血性卒中与带状疱疹眼部症状强相关(IRR 12.46,95% CI 4.00~38.76),缺血性卒中与带状疱疹后神经痛强相关(IRR 2.24, 95% CI 1.56~3.20)[6]。

得过带状疱疹之后,还会复发

带状疱疹的复发率约为 5.3%~6.4% 左右[11,12]。老年、女性、带状疱疹相关疼痛持续 > 30 天、伴血液恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血脂异常和高血压均为复发的危险因素[12]。

治疗带状疱疹尚无特效药,重在预防

带状疱疹病毒感染为自限性疾病,其治疗与其他病毒感染性疾病一样,在发疹 72 小时内使用抗病毒药物才可以获得最佳疗效,尚无特效药[13]。然而临床上许多患者在就诊时已超过 72 小时导致延误诊治,并且伴有遗留神经痛等并发症风险。同时,目前尚无有效手段来预测哪些患者会发生带状疱疹,何时发病以及病情严重程度[4],所以使用带状疱疹疫苗提前进行预防是可以考虑的。

《2022 带状疱疹疫苗预防接种专家共识》中明确指出,接种带状疱疹疫苗是最有效可行的预防带状疱疹的手段[14]通过接种疫苗提升人体 VZV 特异性 T 细胞介导的免疫应答水平阻止 VZV 再激活,从而预防带状疱疹及其并发症的发生(图 4)[13-15]。

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图 4. VZV 潜伏期和再激活的自然进程与疫苗干预[16]

既往国内外已获批的带状疱疹疫苗针对普通人群的适应证,用于 50 岁以上人群[17]。从流行病学调查中可以观察到,自 40 岁起,人群中的带状疱疹发病率随年龄增长开始上升[4],建议这部分人群应注意罹患带状疱疹的风险。

2023 年 4 月 10 日,我国自主研发、仅需注射一剂的国产带状疱疹减毒活疫苗首获批签发[18],各省已开始陆续准入接种,此款疫苗目前是全球首个适用于 40 岁及以上人群的带状疱疹减毒活疫苗。

该适应证的获批基于一项 III 期临床研究(NCT04334577)[19],研究纳入 40 岁以上无带疱疾病史受试者,所有受试者接种疫苗(n = 12,480)或安慰剂(n = 12,481),研究的主要终点为接种疫苗 30 天以后预防带疱疾病的保护率。结果表明,40 岁以上人群接种带状疱疹减毒活疫苗可降低 30 天带状疱疹发病率(P < 0.0001)(图 5 左),保护率为 56%~59%。

另外在带状疱疹减毒活疫苗的相关 Ⅲ 期临床研究中发现,40 岁及以上受试人群接种后 13 个月内无显著不良反应(图 5 右)。

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图 5 左 . 带状疱疹减毒活疫苗在不同年龄人群的有效性[19]

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图 5 右 . 带状疱疹疫苗安全性[19](未披露数据由企业提供)

<<<往左滑动,查看更多 >>>

须注意,减毒活疫苗不可用于对该疫苗的任何成分有严重过敏反应史者,且不推荐用于免疫功能缺陷或免疫抑制疾病患者[14]。

小结

接种带状疱疹疫苗是全球公认的预防带状疱疹的有效手段。目前首个适用于 40 岁及以上人群的国产带状疱疹减毒活疫苗已获批上市,希望可以为更广泛人群提供预防带状疱疹及其并发症的保护。临床医师在为有罹患带状疱疹疑虑的人群提供建议时,需要充分考虑其个人情况,从而做出最有利于患者的决策。

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*病例改编自文献 1

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划:郭青青 李文婧
内容审核:周洁

题图来源:图虫创意

参考文献

[1] Baron R. Post‐herpetic neuralgia case study: optimizing pain control[J]. European journal of neurology, 2004, 11: 3-11.

[2] https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html

[3]Patil, A., Goldust, M., Wollina, U., 2022. Herpes zoster: A Review of Clinical Manifestations and Management. Viruses 14, 192.. https://doi.org/10.3390/v14020192

[4] Johnson R W, Alvarez-Pasquin M J, Bijl M, et al. Herpes zoster epidemiology, management, and disease and economic burden in Europe: a multidisciplinary perspective[J]. Therapeutic advances in vaccines, 2015, 3(4): 109-120.

[5] Marra F, Parhar K, Huang B, et al. Risk factors for herpes zoster infection: a meta-analysis[C]//Open forum infectious diseases. US: Oxford University Press, 2020, 7(1): ofaa005.

[6] Tung Y C, Tu H P, Wu M K, et al. Higher risk of herpes zoster in stroke patients[J]. PloS one, 2020, 15(2): e0228409.

[7] Kawai K, Gebremeskel B G, Acosta C J. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective[J]. BMJ open, 2014, 4(6): e004833.

[8]Curran, Desmond; Schmidt-Ott, Ruprecht; Schutter, Ulf; Simon, Jörg; Anastassopoulou, Anastassia; Matthews, Sean (2018).Impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on the quality of life of Germans aged 50 or above[J]. BMC Infectious Diseases, 18(1), 496.

[9] https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html#complications

[10]https://www.verywellhealth.com/internal-shingles-risks-and-complications-5180098

[11] Shiraki K, Toyama N, Daikoku T, et al. Herpes zoster and recurrent herpes zoster[C]//Open Forum Infectious Diseases. US: Oxford University Press, 2017, 4(1): ofx007.

[12] Kim Y J, Lee C N, Lee M S, et al. Recurrence rate of herpes zoster and its risk factors: a population-based cohort study[J]. Journal of Korean Medical Science, 2018, 34(2).

[13]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 中国带状疱疹诊疗专家共识(2022版)[J]. 中华皮肤科杂志,2022,55(12):1033-1040.

[14] 中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会,中华医学会皮肤性病学分会老年性皮肤病研究中心. 带状疱疹疫苗预防接种专家共识[J]. 中华医学杂志,2022,102(8):538-543. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210828-01958.

[15]Gagliardi A M Z, Silva B N G, Torloni M R, et al. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults[J]. Sao Paulo Medical Journal, 2014, 132: 255-255.

[16] Arvin A. Aging, immunity, and the varicella–zoster virus[J]. New England Journal of Medicine, 2005, 352(22): 2266-2267.

[17] Harbecke R, Cohen J I, Oxman M N. Herpes zoster vaccines[J]. The Journal of Infectious Diseases, 2021, 224(Supplement_4): S429-S442.

[18]https://www.nmpa.gov.cn/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20230131141048130.html

[19] 感维 带状疱疹减毒活疫苗说明书

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