应对带状疱疹后神经痛不只有止痛，这种手段你也应该知道

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-27 19:58 发表于浙江

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这天，陈阿姨来到了神经内科门诊*：

医生，我还是好痛！怎么办？！

唉，又是你啊！让我看看你的患处，还有皮疹吗？

皮疹已经退了，但是这块皮肤像在烧一样，吃止痛药也没用。我只能用手用力压着才能稍微缓解疼痛。我现在无法入睡，生活也全都被打乱了[1]。

你这是典型的带状疱疹后神经痛的症状，现在只能继续镇痛治疗。

早知道现在这么痛苦，当初就该早点来医院！我爱人跟我年纪一样，最近还脑梗了身体不太好，会不会也得带状疱疹呀？

您爱人小时候得过水痘吗？

以前得过水痘。

那您的担心是有道理的，但现在带状疱疹是可以预防的。建议您下次复诊时可以带爱人一起来……

神经科遇到带状疱疹后神经痛的患者通常仅能对症治疗，帮助患者控制疼痛。但治疗不如预防，如何从源头避免患者发生带状疱疹后神经痛？让我们一探究竟。

神经科「相见」，带状疱疹已经发生

带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的急性感染性皮肤病。VZV 初次感染后会引起水痘，水痘痊愈后，VZV 会通过神经轴突从皮肤迁移到脊髓和感觉神经长期潜伏[2]。然而随着年龄的增长，免疫力逐渐下降，VZV 可能被重新激活引起带状疱疹[3-4]。

40 岁以上人群带状疱疹发病率开始上升

带状疱疹在全世界均有发生，其发病率无季节性变化，但具有年龄相关性——范围从年轻成人中的 1.2～3.4/1,000 人/年至老年患者（即 > 65 岁）中的 3.9～11.8/1,000 人/年[3]。一项汇总了各国数据的综述显示，带状疱疹发病率在 40 岁开始上升，在 50 岁以上人群中迅速上升（图 1）[4]。

图 1. 带状疱疹的年发病率[4]

除了年龄因素外，罹患带状疱疹的危险因素还包括：家族史，免疫抑制状态，合并疾病如红斑狼疮、风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、糖尿病等（图 2）[5]。

图 2. 罹患带状疱疹的危险因素[5]

一项来自中国台湾的研究发现，在神经科患者中，卒中患者发生带状疱疹的风险更大，尤其是在卒中后 1 年内发生带状疱疹的风险可增加 25 倍，并且不论是出血性卒中还是缺血性卒中，均与带状疱疹风险增加显著相关（IRR 2.31～2.51，P < 0.0001）[6]。

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VZV 也可能引起其他脏器并发症

除了急性发作期的皮肤烧灼疼痛、伴有皮疹和水疱令人难以忍受外，有些患者还会像陈阿姨一样遗留带状疱疹后神经痛。遗留神经痛的患者中约 1/3 会持续疼痛超过 1 年[7]，严重影响患者的生活质量及日常活动能力[8]。带状疱疹后神经痛是最常见的并发症，约 5%~30% 的带状疱疹患者会发生[7]。

除疼痛外，大约 1.3% 的患者会因其他带状疱疹并发症住院[4]。这些带状疱疹并发症尽管较神经痛更为少见，但仍可能发生（图 3）：如眼部受累（眼部带状疱疹）伴急性或慢性眼部后遗症，导致视力丧失；病变部位合并细菌双重感染；颅神经和周围神经麻痹；其他脏器受累，如脑膜脑炎、肺炎、肝炎和急性视网膜坏死等[9]。

图 3. 常见的带状疱疹并发症[10]

在神经科患者中，出血性卒中与带状疱疹眼部症状强相关（IRR 12.46，95% CI 4.00～38.76），缺血性卒中与带状疱疹后神经痛强相关（IRR 2.24， 95% CI 1.56～3.20）[6]。

得过带状疱疹之后，还会复发

带状疱疹的复发率约为 5.3%～6.4% 左右[11,12]。老年、女性、带状疱疹相关疼痛持续 > 30 天、伴血液恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血脂异常和高血压均为复发的危险因素[12]。

治疗带状疱疹尚无特效药，重在预防

带状疱疹病毒感染为自限性疾病，其治疗与其他病毒感染性疾病一样，在发疹 72 小时内使用抗病毒药物才可以获得最佳疗效，尚无特效药[13]。然而临床上许多患者在就诊时已超过 72 小时导致延误诊治，并且伴有遗留神经痛等并发症风险。同时，目前尚无有效手段来预测哪些患者会发生带状疱疹，何时发病以及病情严重程度[4]，所以使用带状疱疹疫苗提前进行预防是可以考虑的。

《2022 带状疱疹疫苗预防接种专家共识》中明确指出，接种带状疱疹疫苗是最有效可行的预防带状疱疹的手段[14]。通过接种疫苗提升人体 VZV 特异性 T 细胞介导的免疫应答水平阻止 VZV 再激活，从而预防带状疱疹及其并发症的发生（图 4）[13-15]。

图 4. VZV 潜伏期和再激活的自然进程与疫苗干预[16]

既往国内外已获批的带状疱疹疫苗针对普通人群的适应证，用于 50 岁以上人群[17]。从流行病学调查中可以观察到，自 40 岁起，人群中的带状疱疹发病率随年龄增长开始上升[4]，建议这部分人群应注意罹患带状疱疹的风险。

2023 年 4 月 10 日，我国自主研发、仅需注射一剂的国产带状疱疹减毒活疫苗首获批签发[18]，各省已开始陆续准入接种，此款疫苗目前是全球首个适用于 40 岁及以上人群的带状疱疹减毒活疫苗。

该适应证的获批基于一项 III 期临床研究（NCT04334577）[19]，研究纳入 40 岁以上无带疱疾病史受试者，所有受试者接种疫苗（n = 12,480）或安慰剂（n = 12,481），研究的主要终点为接种疫苗 30 天以后预防带疱疾病的保护率。结果表明，40 岁以上人群接种带状疱疹减毒活疫苗可降低 30 天带状疱疹发病率（P ＜ 0.0001）（图 5 左），保护率为 56%～59%。

另外在带状疱疹减毒活疫苗的相关 Ⅲ 期临床研究中发现，40 岁及以上受试人群接种后 13 个月内无显著不良反应（图 5 右）。

图 5 左 . 带状疱疹减毒活疫苗在不同年龄人群的有效性[19]

图 5 右 . 带状疱疹疫苗安全性[19]（未披露数据由企业提供）

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须注意，减毒活疫苗不可用于对该疫苗的任何成分有严重过敏反应史者，且不推荐用于免疫功能缺陷或免疫抑制疾病患者[14]。

小结

接种带状疱疹疫苗是全球公认的预防带状疱疹的有效手段。目前首个适用于 40 岁及以上人群的国产带状疱疹减毒活疫苗已获批上市，希望可以为更广泛人群提供预防带状疱疹及其并发症的保护。临床医师在为有罹患带状疱疹疑虑的人群提供建议时，需要充分考虑其个人情况，从而做出最有利于患者的决策。

*病例改编自文献 1

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：郭青青 李文婧
内容审核：周洁

题图来源：图虫创意

参考文献

[1] Baron R. Post‐herpetic neuralgia case study: optimizing pain control[J]. European journal of neurology, 2004, 11: 3-11.

[2] https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html

[3]Patil, A., Goldust, M., Wollina, U., 2022. Herpes zoster: A Review of Clinical Manifestations and Management. Viruses 14, 192.. https://doi.org/10.3390/v14020192

[4] Johnson R W, Alvarez-Pasquin M J, Bijl M, et al. Herpes zoster epidemiology, management, and disease and economic burden in Europe: a multidisciplinary perspective[J]. Therapeutic advances in vaccines, 2015, 3(4): 109-120.

[5] Marra F, Parhar K, Huang B, et al. Risk factors for herpes zoster infection: a meta-analysis[C]//Open forum infectious diseases. US: Oxford University Press, 2020, 7(1): ofaa005.

[6] Tung Y C, Tu H P, Wu M K, et al. Higher risk of herpes zoster in stroke patients[J]. PloS one, 2020, 15(2): e0228409.

[7] Kawai K, Gebremeskel B G, Acosta C J. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective[J]. BMJ open, 2014, 4(6): e004833.

[8]Curran, Desmond; Schmidt-Ott, Ruprecht; Schutter, Ulf; Simon, Jörg; Anastassopoulou, Anastassia; Matthews, Sean (2018).Impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on the quality of life of Germans aged 50 or above[J]. BMC Infectious Diseases, 18(1), 496.

[9] https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html#complications

[10]https://www.verywellhealth.com/internal-shingles-risks-and-complications-5180098

[11] Shiraki K, Toyama N, Daikoku T, et al. Herpes zoster and recurrent herpes zoster[C]//Open Forum Infectious Diseases. US: Oxford University Press, 2017, 4(1): ofx007.

[12] Kim Y J, Lee C N, Lee M S, et al. Recurrence rate of herpes zoster and its risk factors: a population-based cohort study[J]. Journal of Korean Medical Science, 2018, 34(2).

[13]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）[J]. 中华皮肤科杂志,2022,55(12):1033-1040.

[14] 中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会,中华医学会皮肤性病学分会老年性皮肤病研究中心. 带状疱疹疫苗预防接种专家共识[J]. 中华医学杂志,2022,102(8):538-543. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210828-01958.

[15]Gagliardi A M Z, Silva B N G, Torloni M R, et al. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults[J]. Sao Paulo Medical Journal, 2014, 132: 255-255.

[16] Arvin A. Aging, immunity, and the varicella–zoster virus[J]. New England Journal of Medicine, 2005, 352(22): 2266-2267.

[17] Harbecke R, Cohen J I, Oxman M N. Herpes zoster vaccines[J]. The Journal of Infectious Diseases, 2021, 224(Supplement_4): S429-S442.

[18]https://www.nmpa.gov.cn/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20230131141048130.html

[19] 感维 带状疱疹减毒活疫苗说明书