徐运教授：侧支循环与缺血性卒中预后及其干预策略
非原创 作者:丁香园神经时间 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-26 19:58 发表于浙江
在第二十五次全国神经病学学术会议上，南京大学医学院附属鼓楼医院的徐运教授就「侧支循环与缺血性卒中预后及干预策略」 进行了精彩报告！一起来学习吧～
01
侧支代偿的定义与分类
徐运教授首先介绍了侧支循环的定义与分类，侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
在临床中侧支循环分为三类：
一级侧支循环：Willis 环状，最重要的代偿途径；
二级侧支循环：眼动脉、软脑膜吻合支及其他较小的侧支吻合支，一级代偿不足时开放；
三级侧支循环：新生血管，次级代偿不足时，新生血管成为最终的侧支代偿。
侧支循环在大脑血流供应中发挥着至关重要的作用，尤其是在动脉狭窄或闭塞的情况下，起到关键性的保护功能。通过侧支血管，缺血区域能够得到不同程度的代偿，从而降低缺血事件的风险。对侧支循环进行评估有助于我们更好地了解血流状况，以便制定适当的治疗策略，降低患者并发症的发生。
02
侧支循环的评估方法
对于侧支循环进行评估，徐运教授介绍了多种评估手段，包括 CTA、DSA、CTP、MRP 和 TCD 等。这些手段为我们提供了全面了解侧支循环的途径，使我们能够对患者制定更准确的个体化治疗方案。
1）侧支循环分级——经验性判断
在血管内治疗的急性缺血性卒中患者中，高龄、男性、高血糖水平和颅内颈内动脉闭塞患者的 CTA 侧支分级往往较差，这是经验性的判断。
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图 1. 研究提示高龄、男性、高血糖水平和颅内颈内动脉闭塞患者侧支循环
分级差
2）金标准：ASITN/SIR 侧支分级系统（DSA）
DSA 是目前应用较广泛的评估方法，对急性期和非急性期患者的侧支循环分级评估较为方便。
3）基于 CTA 的区域性软脑膜血管评分（rLMC)
CTA 是一种评估脑膜血管的方法，目前采用 20 分制，分数越高，血管状况越好，可以根据指南具体评估。
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图 2. 于 CTA 的区域性软脑膜血管评分
4）CTP 侧支指数（HIR)
HIR 被认为更加精确，但操作相对复杂，当 HIR 数值大于 31.8 时，说明侧支循环较好。
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图 3. 文献中 HIR 评分情况
5）CTP/MRP——侧支指数（PCI)
通过 CTP 和 MRP 计算得出，虽然更加复杂，但准确性也相对较高。
6）基底动脉 CTA 评分（BATMAN score）/后循环侧支评分（PC-CS)
BATMAN score：后交通动脉（PCoA）各 2 分，发育不良的 PCoA 各 1 分，其他各 1 分，最高评分为 10 分；
PC-CS：小脑后下动脉（PICA)、小脑前下动脉（AICA)、小脑上动脉（SCA）未闭的各 1 分，PCoA 未闭（口径大于或等于 P1）各 2 分，PCoA 发育不良各 1 分。
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图 4. A BATMAN score；B PC-CS 评分
7）其他
包括多时相 MRA 侧支分级、DSC 灌注侧支指数（CVIPWI）等。
03
侧支循环在卒中治疗中的临床价值
1）侧支血流对 AIS 患者半暗带和梗死核心影响
良好的侧支循环能够延长缺血半暗带区的时间，减缓梗死区增长速度。当侧支循环不佳时，梗死区将会迅速扩大，影响患者预后。2021 年发表于 NEUROLOGY 的研究表明，侧支代偿良好的患者，缺血核心增长中位速度为 2.93 mL/h，侧支代偿差的患者，缺血核心增长中位速度高达 25.41 mL/h。此外，侧支循环对挽救组织的中位时间也有显著影响，良好的侧支循环可使其达到 18.89 小时。因此，关注并改善侧支循环对于患者治疗和预后至关重要。
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图 5. 2021 年发表于 NEUROLOGY 研究
2）侧支代偿改善前循环 AIS 患者功能结局
良好的侧支循环对急性脑梗死患者的预后具有重要影响。研究表明，通过改善大脑中动脉的侧支循环，患者的功能恢复和预后将得到显著改善。在血管内治疗中，侧支循环同样关键，良好的侧支循环可提高再通率。
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图 6. 良好的侧支循环可提高再通率
3）良好的侧支循环可降低出院时出血转化率，减小梗死体积
良好的侧支循环有助于改善血管内治疗效果，提高再通率，减少拉栓次数，促进血栓吸收，防止栓塞。然而，若侧支循环不佳，即使调整血压，治疗效果也可能不尽如人意。此外，2020 年发表于 Stroke 研究提示，良好的侧支循环可降低出院时出血转化率，减小梗死体积，并改善积极动脉的预后。因此，关注并改善侧支循环对于提高脑梗死患者的治疗效果和预后具有重要意义。
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图 7. 良好的侧支循环可降低出院时出血转化率，减小梗死体积
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侧支循环干预：卒中关键的治疗靶点
在侧支循环不佳时，尽管药物和非药物干预手段众多，但药物干预更为关键。指南推荐的改善侧支代偿的干预措施包括以下几个方面，这些手段可以帮助增强侧支循环，改善血流，从而降低梗死风险，改善患者的预后。
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图 8. 指南推荐的改善侧支代偿的干预措施
05
*小 结
*
1）改善侧支循环是除了早期血管开通和血管重建外最有效改善再灌注的方法，是卒中治疗关键的靶点之一；
2）TCD、DSA、CTA/MRA、CTP/MRP 多种影像学检测方法均可实现对侧支循环结构和功能的评估；
3）侧支功能影响缺血半暗带的形成和梗死核心的增长，是评估患者预后的独立预测因子；
4）药物干预改善侧支循环，促进卒中恢复，改善卒中预后。
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