脑出血合并下肢深静脉血栓，可以「低分子肝素」抗凝吗？怎么用？

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-25 19:58 发表于浙江

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临床上，脑出血后发生下肢深静脉血栓十分常见，深静脉血栓又会增加肺栓塞的风险……

我们知道，下肢深静脉血栓后的标准治疗是抗凝；但是，抗凝治疗又怕有加重脑出血。那么当脑出血遇到下肢深静脉血栓，应该怎么办呢？

1 脑出血合并下肢静脉血栓，如何抗凝？

>>《自发性脑出血管理指南（AHA/ASA 2022）》推荐：

1）对于卧床的自发性脑出血患者，推荐从诊断后当天使用间歇充气加压装置，以预防深静脉血栓和肺栓塞。

2）对于卧床的自发性脑出血患者，低剂量的普通肝素或低分子肝素有助于减少肺栓塞的风险。

3）对于卧床的自发性脑出血患者，在脑出血发生后 24～48 小时开始低剂量的普通肝素或低分子肝素可能是合理的，这使预防血栓形成的获益最大（相对于血肿扩大的风险）。

4）对于卧床的自发性脑出血患者，单独使用及膝盖的弹力袜或长及大腿的弹力袜，对预防血栓栓塞无益。

5）对于合并近端深静脉血栓的急性自发性脑出血患者，如果不适合抗凝治疗，采用暂时性植入可回收滤网作为过渡，直到可以开始抗凝治疗是合理的。

6）对于合并近端深静脉血栓或肺栓塞的急性自发性脑出血患者，可以考虑在脑出血后 1～2 周延迟开始普通肝素或低分子肝素治疗。

综合看来，脑出血后下肢深静脉血栓的预防，是值得我们重点关注的事情。因为脑出血后下肢静脉血栓风险显著高于脑梗死。

2 脑梗死合并下肢静脉血栓，需要抗凝吗？

一起来看一下脑梗死后的下肢静脉血栓预防策略与脑出血有什么不同。

在既往文章中，我们讨论过脑梗死合并下肢深静脉血栓，是否抗凝/如何抗凝的问题。

>>《急性缺血性脑卒中管理指南（AHA/ASA 2019）》推荐，大家可以对比一下：

1）对于卧床的脑卒中患者，如果没有禁忌，推荐间歇充气加压装置联合常规治疗（阿司匹林和水化）降低深静脉血栓风险，而不是单纯常规治疗。

2）对于急性缺血性脑卒中患者，预防性皮下注射普通肝素或低分子肝素的获益尚不明确。

3）当使用预防性抗凝治疗时，低分子肝素和普通肝素的获益对比尚不明确。

4）对于缺血性脑卒中，不应该使用弹力袜。

3 预防性 vs 治疗量抗凝，怎么用？

下表列出了临床常用低分子肝素的使用方法、注意事项及用法用量。

表. 低分子肝素钠、低分子肝素钙的用法用量

注：表格中对于药物在其他疾病的用法用量未列出；具体用法用量请参照相应药品说明书及指南

4 吴川杰说

1）从指南的推荐以及推荐依据的临床研究来看，脑出血患者下肢深静脉血栓预防方面需要注意的是，间歇充气加压装置的使用。

2）脑出血患者的预防性抗凝应该尽早，也就是脑出血发生后 24～48 小时后就可以开始。

3）已经有多项研究表明，小剂量的预防性抗凝不增加脑出血血肿扩大的风险。但是治疗剂量的抗凝似乎出血风险较大，所以指南推荐治疗剂量的抗凝在脑出血后 1～2 周开始。

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本文转载自「吴川杰说」，感谢授权！

排版｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛